Сестринский уход при ревматоидном артрите

Сестринский процесс при ревматоидном артрите

Важно! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Сестринский процесс при ревматоидном артрите и медикаментозные препараты — обязательные шаги в терапии. Ревматоидный артрит (ревматизм) является часто встречающимся недугом, который повреждает суставы. Ревматизм возникает как воспалительный процесс внутри суставов. Патология может оказывать влияние на остальную структуру сустава: сухожилия, эпифизы костей, сумки, хрящи, которые служат «составными частями».

Выделяют такие виды заболевания:

  1. Инфекционный.
  2. Острый подагрический.
  3. Дистрофический
  4. Травматический.
  5. Ревматоидный.

Однако из всех перечисленных видов только последний является наиболее сложным и непонятным недугом, так как этимология его происхождения еще не выяснена. Считается, что артрит — это заболевание, которое чаще всего возникает у людей преклонного возраста. Ревматоидный артрит может появиться как у пожилых, так и у молодых людей.

Чем отличается ревматоидный артрит и почему он возникает?

Ревматоидный артрит является аутоиммунным недугом, который может привести к воспалительным процессам окружающих его суставов и тканей. Среди вероятных факторов возникновения заболевания называют генетическую предрасположенность к патологиям иммунитета. Важно и то, что аутоиммунный процесс могут спровоцировать бактерии инфекционного характера (грибковые, вирусные, бактериальные), дисбаланс гормонов в организме, сильный стресс. Принято считать, что представительницы женского пола чаще подвергаются ревматизму, однако прием противозачаточных средств, беременность, период лактации достаточно сильно уменьшают вероятность появления данной патологии.

Отмечается, что при ревматоидном артрите возникает такая сложность, как неожиданный воспалительный процесс, цель которого — разрушить хрящ сустава. При этом воспаление возникает симметрично (например, суставы на обоих указательных пальцах обеих рук).

По ходу разрушения суставного хряща жидкость, находящаяся в суставах, не выделяется, что ведет за собой резкую и интенсивную болезненность в суставах, их подвижность снижается. Если больной своевременно не начинает заниматься правильной терапией, то осложнения могут включать деформацию суставов, повреждение тканей мышц. Нередко воспаление может включать позвоночное соединение.

Помимо того, что при ревматоидном артрите возникает масса опасностей, он также может стать причиной непоправимых последствий в работоспособности других внутренних органов (кишечника, сосудов, почек и печени, сердца). Практически в половине случаев на протяжении 5 лет пациент превращается в инвалида. Именно по этой причине медики и специалисты настоятельно рекомендуют лечиться при появлении самых первых симптомов и подозрений на заболевание.

Как проявляется ревматоидный артрит, какие существуют его виды?

Узнать заболевание суставов можно по таким признакам:

  1. По утрам появляется скованность (скованность в суставах примерно полчаса не дает полноценно двигаться).
  2. Болезненные ощущения в суставах.
  3. Недомогание и частая усталость.
  4. Мышечная боль.
  5. Покраснение, высокая температура в зоне сустава и тела в общем.
  6. Потеря аппетита и, как следствие, сильное снижение веса.
  7. Опухлость суставов.

Степень выраженности определяет следующую классификацию ревматоидного артрита:

  1. Олигоартрит.
  2. Полиартрит.
  3. Моноартрит.

Смотря на то, есть ли в сыворотке кровь ревматоидного фактора, также ревматизм бывает серопозитивным и серонегативным. Во время заболевания могут поражаться локтевые и плечевые суставы, кисти, суставы стопы, коленные и лучезапястные суставы.

Как лечить ревматоидный артрит?

На сегодняшний день информацию о данном заболевании можно найти везде: о нем может рассказать и Википедия, и медицинская литература. Однако на сегодняшний день ревматоидный артрит нуждается в систематическом лечении, так как только в этом случае недуг будет находиться под контролем. Для ревматоидного артрита характерно то, что заболевание подвергается ремиссии (иногда до 2-х лет), а затем снова возвращается.

Терапия ревматоидного артрита может совершаться по нескольким направлениям: противовоспалительное лечение (стероидное, нестероидное), хондропротекторы (благодаря им восстанавливается функция и структура хряща), биологические агенты (работают над теми местами иммунитета, которые вовлечены в патогенез), коррекция питания и физиотерапия.

Лечение ревматизма на ранней стадии некогда включало только противовоспалительные средства, которые снижали болезненные ощущения и движения пациента.

Однако заболевание с такой терапией будет прогрессировать, потому как убираются лишь признаки, а причина возникновения остается. Нынешние способы лечения предполагают основные методы: биологические агенты, которые будут подавлять жизнедеятельность некоторых ферментов иммунитета, вызывающие сам процесс воспаления. В свою очередь хондропротекторы будут заниматься регенерацией ранее поврежденного хряща и будут предупреждать его возможное разрушение в будущем.

К хондропротекторам следует отнести такие комплексные средства: Остеоартризи Актив Плюс и Остеоартризи Актив. Данные препараты содержат хондроитин сульфат и глюкозамин, так как они являются естественными составляющими суставного хряща. В данных препаратах есть растительные элементы (экстракты сельдерея, имбиря и другие), обладающие антитромбическим и противовоспалительным эффектом, что дает возможность системно подойти к терапии ревматоидного артрита.

Сестринский процесс при заболевании

Достаточно много про сестринский процесс скажут различные научные рефераты. Как правило, сестринский процесс должен включать уточнение у больного или его родных, стоит ли проводить объективное исследование, так как это поможет медицинской сестре понять психическое и физиологическое состояние больного, определить его проблемы и найти заболевание суставов, а далее разработать уход за ним. Проводя беседу (имеется в виду сестринский процесс) с больным, важно выяснить необходимость длительного приема медицинских препаратов и привыкания к ограничению физической активности, так как суставы подвергаются болевым ощущениям и становятся тугоподвижными.

Сестринский метод (уход) предполагает следующие действия:

  1. Квалифицированная помощь или же вызов врача (если пациент уже на лечении).
  2. Обеспечение полного психического и физического покоя, устранение разного рода раздражителей.
  3. Обеспечение свежего воздуха во избежание гипоксии.
  4. Обеспечение положения с приподнятой головой (это нужно для оттока крови на периферию).
  5. Постановка горчичников на икроножные мышцы, для того чтобы расширились периферические сосуды.
  6. Холодный компресс на лоб (предупреждение отека головного мозга).
  7. Противовоспалительные препараты (Бруфен, Вольтарен, Индометацин).
  8. Контроль состояния пациента.

Изменение образа жизни больного

Те, кто подвергся ревматоидному артриту, должны поддерживать жизненную активность, а также ответственно относиться к важным изменениям в жизни.

Главным образом, стоит отказаться от вредных привычек (злоупотребление кофе, алкоголем), соблюдать специальную диету. При заболевании не рекомендовано употреблять сладкий перец, свинину, помидоры, картофель, пшено, кукурузную крупу, овсянку, баклажаны. В свой рацион больные должны внести кисломолочные продукты и продукты, содержащие каротиноиды (кинза, арбуз, абрикосы, сливы, морковь).

Второе, о чем нужно помнить, это снижение физической нагрузки на суставы. Если пациент страдает еще и от излишнего веса, то важно соблюдать строгую диету и направить силы на похудение. Чтобы облегчить движения, стоит делать специальные лечебные упражнения и использовать физиотерапию (специальный массаж, магнитотерапия и иглорефлексотерапия).

Никто не спорит, что ревматоидный артрит является одним из тяжелых недугов человека. Но если вовремя обратить внимание на состояние здоровья, то уже через 3 месяца от начала лечения и соблюдения здорового образа жизни пациент может предотвратить прогрессирование заболевание и забыть о болезни. Потому, если появляются первые признаки заболевания, в частности долгая скованность в утреннее время, важно незамедлительно обратиться за помощью к специалисту.

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

Ознакомьтесь с отзывами пациентов прошедших лечение за рубежом. Для того чтобы получить информацию о возможности лечения Вашего случая, оставьте нам запрос на лечение по данной ссылке.

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

artrozmed.ru

О сестринском процессе при ревматоидном артрите

Развитие ревматоидного артрита приходится на возраст около 30 лет. Основным фактором, провоцирующим возникновение заболевания, является нарушение в работе иммунной системы. Подобное состояние может тревожить человека при переутомлении (моральном и физическом), нарушении гормонального фона, эмоциональный шок и прочее. Сестринский процесс при ревматоидном артрите заключается в полноценной поддержке пациента, который испытывает трудности с передвижением и выполнением процедур личной гигиены. Дело в том, что не редко больные с таким диагнозом не могут даже надеть обувь или взять в руки какой-либо предмет.

Для того чтобы человеку было проще адаптироваться к развитию заболевания, медицинские работники оказывают им всеобъемлющую помощь, дают необходимые консультации. В комплексе с такими действиями существует также необходимость ограничения нагрузки. Например, если ранее все предметы можно было держать в одной руке, то теперь лучше распределять их вес в обеих конечностях, а дверь открывать не вытянутой рукой, а согнутой в предплечье. Все это играет важную роль в терапии больных, ведь они страдают не только физически, но и морально.

Общее

Сестринский процесс при ревматоидном артрите, в комплексе с лекарственными средствами, является неотъемлемой частью лечения заболевания. Ревматизм диагностируют у большого количества людей, а его опасность заключается в способности поражать суставы. Артрит является воспалительным процессом, который негативно сказывается не только на сочленениях, но и окружающих мягких тканях, мышечных и сухожильных волокнах, суставных сумках и хрящах.

Виды артрита

В медицине выделяют следующие типы заболевания:

Особую опасность представляет именно ревматоидная форма заболевания, что обусловлено отсутствием однозначного мнения относительно истинной причины его возникновения, соответственно, лечение затягивается, а иногда бывает и достаточно сложным. Ревматоидный артрит – это не патология возраста. Он в равной степени может быть диагностирован у молодых людей, пенсионеров и детей.

О процессе

Основой сестринского процесса является уточнение у пациента и его близких родственников о необходимости проведения объективного обследования пациента. При таком подходе медсестра будет иметь возможность максимально полностью для себя понять, в каком состоянии находится пациент, что его беспокоит в эмоциональном, психическом и физическом плане. Медик сможет четко определить степень сложности проблемы, состояние суставов, и как ухаживать за пациентом.

Собственно, изначально, сам процесс общения с больным и называется сестринским. Это своего рода сбор анамнеза, когда человек впервые приходит на врачебную консультацию и высказывает жалобы относительно своего состояния врачу. Медсестра после подобного разговора сможет определить, нужно ли продолжительное время принимать сильнодействующие препараты, есть ли на лекарства аллергия, и какие могут быть предприняты альтернативные действия. Также она сможет определить, насколько суставы уже поражены, и в какой степени следует ограничивать нагрузку на них.

Сестринский процесс (метод, уход) выполняется по стандартному алгоритму:

  • оказание квалифицированной помощи или вызов врача, если человек уже находится на стационарном лечении;
  • максимальное снижение воздействия раздражителей на пациента, путем ограничения контакта с ними, обеспечение психического покоя;
  • регулярное проветривание помещения, что позволяет избежать кислородного голодания;
  • смена позы больного, нахождение его в приподнятом положении, чтобы не нарушать оттока крови из периферических русел;
  • во избежание отека головного мозга необходима регулярная и контролируемая постановка холодных компрессов;
  • постоянный контроль состояния пациента;
  • нанесение противовоспалительных лекарств или контроль их приема, в том числе и помощь в этом процессе.

Медицинский процесс при ревматоидном артрите сложно переоценить. Не каждый человек, столкнувшийся с такой болезнью, может себе позволить полноценно рассчитывать на помощь родственников, а вот медработник обязан исполнить свой долг.

Как выполняется

Сестринский уход

Прежде всего, задачей медицинской сестры является беседа с пациентом. В ходе разговора она должна максимально собрать сведения о наличии болевых ощущений. Человек может жаловаться на присутствие постоянных временных, летучих или стартовых болей.

Также важно определить, поражению подвергся один сустав или несколько. Обязательно медсестра попросить пациента пройтись по кабинету. Это необходимо для визуальной оценки его походки, выявления хромоты, деформации сочленений. Пальпаторный осмотр позволит заметить отечность, покраснение кожных покровов в области поражения, или немного выше (ниже).

В некоторых ситуациях такая диагностика позволяет выявить сложные и тяжелые ограничения в двигательной активности суставов, иногда движения не могут выполняться в полной мере, то есть присутствует анкилоз. В дальнейшем осмотр заключается в выявлении наличия слабости или атрофии мышечных тканей, расположенных около пораженного сочленения.

Специфические физиологические тесты дают возможность определить наличие нетипичного хруста или щелчков в суставе, при сгибании или разгибании. Обязательно медсестра тщательно осмотрит состояние кожных покровов и слизистых оболочек, прощупает лимфатические узлы, осмотрит глаза, ведь все это может быть вовлечено в воспалительный процесс при ревматоидном артрите. В завершение первичного контакта с пациентом медработник измеряет пульс и артериальное давление.

Проблемы

Медицинский процесс включает в себя выявление первичных и вторичных проблем больного:

  1. Присутствуют ли ограничения или нарушение двигательной активности пациента – при деформирующем и ревматоидном артрите имеется видимое изменение формы пораженного сочленения, у человека присутствует боль;
  2. Контроль температуры тела – не редко при таком заболевании у пациента отмечаются скачки температуры, она то поднимается, то снижается, что происходит при развитии воспаления специфического и неспецифического типа;
  3. Имеется страх потери трудоспособности – практически каждый больной испытывает сильный страх от того, что из-за болезни ему придется оставить работу и заниматься только собственным здоровьем.

Все эти шаги имеет огромную важность в ведении больного и улучшении его состояния.

Процедуры

Для того чтобы пациент на протяжении определенного количества времени почувствовал ослабление боли, медсестра делает следующее:

  • Компрессы при ревматоидном артрите

    постоянное проведение бесед относительно состояния больного;

  • при переходе заболевания в острую стадию, медсестра учит пациента проводить правильные тепловые процедуры (если он не лежит в больнице), рассказывает о важности ограничения нагрузки на сочленение;
  • если будет нужно, то людям предоставляют костыли, помогающие передвигаться и не травмировать сильно сустав;
  • когда острая фаза заканчивается, медсестра рассказывает пациенту, как проводить лечебную физкультуру и самостоятельный массаж;
  • особое значение имеет убеждение пациента в том, что без регулярного самостоятельного массажа течение ревматоидного артрита будет только ухудшаться;
  • если имеются врачебные показания, то медсестра согласно им вводит лекарственные средства.

И это далеко не все, что входит в комплекс сестринского ухода за больными. На следующем этапе необходимо поработать с человеком в направлении улучшения его морального и физического состояния.

Для этого выполняют следующие действия:

  1. Если пациент находится в стационаре, то медсестра регулярно проветривает помещение, чтобы пространство наполнялось свежим воздухом (если больной находится дома, то о важности этого процесса рассказывают родственникам и ему самому);
  2. Важно научить больных создавать правильные условия, в которых можно прогревать больной сустав;
  3. Выполнение местных процедур: иммобилизация пораженной конечности и больного сочленения в период острого течения болезни, наложение теплых или согревающих компрессов, грелок, если есть свищи, то выполняют смену повязок.

Общение с психологом

Не менее важно поработать с пациентом в направлении купирования страха относительно утраты способности к выполнению труда и уходу за собой. В этом плане делают следующее:

  • рассказывают больным, что высока вероятность при правильном лечении полного восстановления двигательных способностей в пораженном суставе;
  • убеждают пациента в том, что при обращении в специализированные инстанции, а также при помощи родных людей, всегда есть возможность освоить новый, более подходящий вид работы;
  • пообщаться с коллегами больного по работе, поспособствовать тому, чтобы они приходили его навещать в лечебном учреждении;
  • если есть необходимость, то в терапию включают регулярное общение пациента с психологом;
  • в случае сложного психоэмоционального состояния, больным назначают прием седативных средств, и контролируют, чтобы он обязательно употреблял лекарства.

Весь процесс работы с пациентом медицинская сестра записывает в специальный дневник. Там же она указывает, были ли выполнены рекомендации врача.

Эффективность

Если у человека развилась патология суставов, в том числе и ревматоидный артрит, то не стоит рассчитывать на быстрое достижение поставленных целей и задач. Такое положение вещей не идет на пользу, и у больного могут появиться смежные проблемы, вызванные продолжительным соблюдением постельного режима. Например, пролежни.

Помимо того, что у него нарушается сон, нет возможности общаться с друзьями и родственниками столько, сколько раньше, имеется еще и деформация сустава, невозможность ношения красивой обуви, хромота и изменение походки.

Для этого медсестра, когда больного выписывают из стационара, дает рекомендации относительно реабилитационного периода. Среди них важными являются такие пункты:

  1. Нормализация массы тела человека, снижение или набор веса, если он сильно похудел или поправился;
  2. Внедрение сбалансированного режима питания;
  3. Соблюдение двигательного режима для пораженных суставов;
  4. Прохождение рекомендованных физиопроцедур;
  5. Адаптация к новым условиям жизни, включая психологическую сторону;
  6. Наблюдение в больнице по месту жительства (диспансерный учет).

Кроме этого каждая медицинская сестра всегда готова к тому, что у больных могут возникнуть новые проблемы, для решения которых пациент обратится именно к ней.

Профилактика

ЛФК как способ профилактики

Ревматоидный артрит является достаточно сложным воспалительным заболеванием, поражающим различные суставные сочленения в теле человека. К сожалению, возможности обезопаситься от развития патологии при помощи вакцины, нет.

Более того, учитывая вероятный факт развития ревматоидного артрита на генетическом уровне, даже избегая в течение всей жизни серьезных и мелких травм, болезней, в том числе и инфекционного характера, стрессов и интоксикаций, гарантировать то, что болезнь не возникнет, невозможно.

Если патология проявилась, то необходимо направлять все силы на ее лечение. Очень важно своевременно проходить медицинское обследование, не отступать от врачебных рекомендаций, делать физпроцедуры, массаж и ЛФК.

Для предупреждения рецидивов важно регулярно правильно нагружать суставы во всем теле, например, человек может заниматься плаванием, верховой или велосипедной ездой, да и просто делать зарядку каждое утро. Необходимо сбалансировать свое меню. Лучше отказаться от вредной пищи, фаст фуда, жиросодержащих продуктов.

Отличной заменой им станут свежие фрукты и овощи, блюда, приготовленные на пару. Для поддержания костных структур в хорошей форме также важно употреблять биодобавки с кальцием, принимать витамин С. Для лучшего усвоения полезных элементов нужно часто прогуливаться пешком на солнечном свете, получая в такой способ витамин Д.

Сестринский процесс при ревматоидном артрите – это неотъемлемая часть лечебного процесса. Без должной поддержки пациента в трудную минуту лечение будет более длительным и сложным.

Об уходе (видео)

ЕВРОПЕЙСКАЯ КЛИНИКА СПОРТИВНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ (EMC Орловский)

Круглосуточно. Россия, Москва, Орловский переулок д. 7 +7 (495) 241-49-38

Интерпретация результатов ПЭТ КТ из другого ЛПУ - 5700 руб. Удаленный телемониторинг состояния здоровья - 5800 руб. Прием врача / Консультация:

  • ортопеда-травматолога - 10700 руб.
  • хирурга 10700 руб.
  • Лекция врача-специалиста - 35000 руб.
  • Иностранного хирурга-травматолога - 9600 руб.

Российско-Израильский медицинский Центр «Re-Clinic»

Пн-Пт: 09:00 - 19:00 Россия, Москва, 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10 +7 (495) 989-53-49, +7 (916) 053-58-91, +7 (916) 053-59-08, +7 (910) 003-03-83

  • Приём к.м.н. по эндопротезированию суставов - 3000 руб.
  • Приём профессора по эндопротезированию суставов - 5000 руб.
  • Приём к.м.н. по артроскопии суставов - 3000 руб.
  • Удаление внутрисуставных тел - 24000 руб.
  • Реконструкция стоп - 97000 руб.
  • Эндопротезирование тазобедренного сустава - 410000 руб.
  • Эндопротезирование коленного сустава - 400000 руб.

nogi.guru

Сестринский процесс при заболеваниях суставов

Декабрь 23, 2014 admin Нет Комментариев

Сестринский процесс при заболеваниях суставов

I этап. Сестринское обследование

Медицинская сестра, расспрашивая пациента, выявляет жалобы на различного характера боли (постоянные, приступообразные, летучие, «стартовые») в одном или нескольких суставах, повышенная температура тела. При осмотре обращается внимание на походку пациента (хромота), деформации суставов, их припухлость с гиперемией кожи над ними. Возможно ограничение движений в суставах вплоть до отсутствия (анкилоз), слабость и атрофия мышц, прилегающих суставу (мышцы бедра, ягодицы). Пальпаторно определяется «хруст» в суставах при их разгибании пораженного сустава. Осматриваются кожа, ногти, слизистые оболочки, лимфатические узлы, глаза, которые могут нарушаться при системных заболеваниях соединительной ткани и суставов. Выявляются нарушения внутренних органов, пульса, АД.

II этап. Определение проблем пациента

  1. Нарушение потребности пациента в движении — боль и ограничение движений в суставах из-за воспаления и деформаций их при ревматоидном артрите и деформирующем артозе.
  2. Нарушение потребности пациента в поддержании нормальной температуры тела — повышение температуры тела в результате специфического и неспецифического воспалительного процесса в суставах.
  3. Нарушение потребности пациента в труде — страх потери работы из-за нарушения объема движений в суставах.

Читайте так же про:  Карта сестринского процесса 1 уровень

 

Цели Сестринские вмешательства
В течение ….дней пациент будет испытывать уменьшение боли в суставах 
  1. Беседа с пациентом о характере его заболевания.
  2. На острый период предоставить покой суставам с тепловыми процедурами.
  3. При необходимости обеспечить пациента костылями для ходьбы.
  4. По истечении острого периода обучить пациента комплексу ЛФК и самомассажа. 5. Убедить пациента при ревматоидном артрите о необходимости постоянного самомассажа и движений в суставах.
  5. Вводить лекарственные средства по назначению врача
Через … пациент убедится в снижении температуры тела и улучшении общего состояния 1.      Обеспечить нормальную температуру и свежий воздух в помещении.2.      Организовать условия для согревания пациента.

3.      Выполнить местно (над суставом) назначенные врачом процедуры: иммобилизация на острый период, согревающий компресс, грелки, смена повязок при свищах.

5. Обучить пациента методам самоухода

Пациент не будет испытывать страх потери работы
  1. Провести беседу с пациентом о возможности полного восстановления движений в суставах.
  2. Убедить пациента, что у него есть возможность с помощью родственников приобрести новые условия работы.
  3. Привлечь сотрудников с места работы к посещению пациента, к беседе о его будущей работе.
  4. По возможности привлечь психолога для решения проблем пациента.
  5. Успокоить пациента, прибегнув к применению седативных средств по назначению врача

IV   этап. Реализация плана сестринских вмешательств Медицинская сестра в рабочем дневнике фиксирует выполнение всех запланированных мероприятий по уходу за пациентами.

V     этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств

При заболеваниях суставов достижение целей бывает, как правило долгосрочным, поэтому у пациента возникают новые проблемы, связанные и с длительным пребыванием в постели (иммобилизация при деформирующем остеоартрозе), с нарушением сна, с нарушением потребности общаться с друзьями, с хромотой, невозможностью носить красивую обувь из-за деформаций суставов и др.

Медицинская сестра должна быть готова решать возникающие проблемы.

При выписке из стационара она рекомендует пациенту продолжить реабилитационные мероприятия:

  • нормализация массы тела;
  • сбалансированное питание;
  • режим двигательной активности;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • психологическая адаптация к условиям жизни;
  • диспансерное наблюдение в .поликлинике по месту жительства.

 

Категория: Лечение переломов, Сестринский процесс

Метки: сестринский процесс

sestrinskij-process24.ru

Острый ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, как с ним полноценно жить

Ревматоидный артрит (РА) имеет следующее определение: это заболевание с невыясненной этиологией, при котором поражаются суставы и внутренние органы. Преимущественно поражение касается периферических мелких суставов с эрозивно-деструктивными изменениями в них.

Сущность проблемы

Все нарушения склонны к прогрессированию с развитием обездвиживания суставов (анкилозы). Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание. Аутоиммунность проявляется в том, что иммунная система вместо борьбы с патогенами извне, начинает бороться с собственными соединительными тканями и продуцирует антитела против них.

Артрит ревматоидный встречается повсеместно, им можно заболеть независимо от вашей этнической группы и независимо от того, где вы живёте. Распространенность составляет 2% по всему миру, у пожилых процент повышен до 5. Ежегодно им заболевает до 0,05% людей по всему миру – РА относится к числу одной из самых частых болезней. Средняя возрастная категория заболевших – от 40 до 50 лет.

Женщины болеют чаще в 3-5 раз. Продолжительность жизни с ревматоидным артритом сокращается на 10-12 лет. ССЗ при нем возникают в 2 раза чаще. У 70% больных наступает инвалидность, смерть больных возможна от осложнений и ОПН при внесуставных поражениях.

Этиология явления

Точные причины болезни не выяснены и сегодня. РА часто развивается при 3 основных этиологических и предрасполагающих факторах (ревмотриада):

  • Генетическая предрасположенность – у больных РА выявлены особые гены (DRB1), которые изменяют рецепторы клеток организма и иммунная система начинает воспринимать их как чужеродных агентов и начинает вырабатывать к ним антитела, чтобы разрушить и удалить эти клетки.
  • Вирусы, их появление повышает риск заболевания РА: это вирусы краснухи, свинки и кори; герпесвирусы – ВПГ, опоясывающего лишая, ЦМВ, Эпштейн-Барра.
  • Также повышают риск вирус гепатита В, ретровирусы.
  • Фактор пуска – любые неблагоприятные воздействия извне, гормональные перестройки.

Замечено также, что лактирующие женщины реже заболевают РА.

Классификация патологии:

  • По анатомическим формам: системное поражение, отдельный РА; по количеству пораженных суставов.
  • По ревмофактору – серонегативный и серопозитивный.
  • По степени активности – от 0 до 3; рентгенологические стадии – от 1 до 4.
  • По ФС (состоянию функциональности) — 1-4.

Клиника ревматоидного артрита в своем развитии проходит 3 стадии:

  • 1 стадия – отек вокруг суставной сумки сустава; это выражается в припухлости вокруг сустава, локальной болезненности и местной гипертермии;
  • 2 стадия — синовиальная оболочка сустава утолщается, отек нарастает за счет роста воспаленных клеток;
  • 3 стадия – воспаленные клетки начинают выделять фермент, который разрушает кости и хрящи; пораженные суставы деформируются.

Боль нарастает, движения нарушаются. Чаще всего развитие артрита идет постепенно, в течение месяцев и лет. Только в 30% случаях воспаляется моносустав, во всех других – поражены более 3 суставов (полиартрит). Развитию симптомов могут предшествовать некоторые продромальные явления (латентный, скрытый период): преходящие летучие артралгии, вегетативные симптомы, метеозависимость.

Характерен четкий суставной синдром: он выражается обязательной (не менее часа) утренней скованностью суставов за счет ночного скопления суставного экссудата. Затем боль уменьшается за счет того, что в утренние часы в организме активнее вырабатываются ГКС, которые уменьшают воспаление и боль.

Ночью боли при любых движениях вновь усиливаются. Для РА характерна длительность суставного синдрома, его монотонность и остаточные явления после проведенного лечения. К поражаемым суставам относят по частоте убывания: пальцы кисти, колени, запястье, локти и голеностопы.

РА имеет и внесуставные проявления: со стороны почек, глаз, кожи, легких и формулы крови:

  • почки – гломерулонефрит и амилоидоз.
  • кровь – изменение формулы по лейкоцитам, гемоглобину, тромбоцитам.

Симптоматические проявления

Симптомы артрита включают в себя суставные, внесуставные и общие проявления. В 70% случаев дебют ревматоидного артрита отмечается в межсезонье и зимой, поскольку пусковой крючок при этом – переохлаждение. Обычно воспаляются периферические мелкие суставы конечностей, запястья, колени и локти. По мере прогрессирования процесса появляются и внесуставные поражения.

В латентный (скрытый) период наблюдается слабость в теле, ухудшение самочувствия и усталость, беспричинная температура, миалгии, гипергидроз, даже снижение веса. Суставы поражаются симметрично, артралгии ноющие, не прекращаются и усиливаются к вечеру. В остром периоде обязательно отмечаются длительные, ноющие миалгии.

Температура зависит от активности воспаления (прямая зависимость). Все воспалительные симптомы имеют тенденцию к прогрессированию. Суставы кисти поражаются в 90% случаев. Из-за артралгий уменьшается амплитуда движений, воспаление в кисти не дает больному возможность сжать кулак.

По мере прогрессирования процесса начинается деформация суставов. Добавляются новые симптомы:

  • «плавник моржа» — смещение 1-4 пальцев вовнутрь;
  • «шея лебедя» — сгибательная деформация пальцев, расширение пальцев в середине (веретенообразные пальцы).
  • признаки общей интоксикации: недомогание и усталость в теле, ломота и разбитость в суставах.
  • длительные миалгии ноющего свойства;
  • бледные конечности и лицо их похолодание;
  • отсутствие аппетита;
  • сброс веса;
  • субфебрилитет;
  • лимфаденопатия.

Эти признаки присутствуют периодически, во время обострений. Также характерно онемение и нарушение моторики в первых 3 пальцах кисти (синдром тоннеля). Поражение локтевого сустава часто проявляется в появлении контрактур – ограничение подвижности при длительном пребывании в 1 позе (у локтевого – это положение полусгиба). Артрит плечевого сустава обязательно сопровождается миозитом плечевого пояса, шеи и ключицы. Сам сустав опухает, горячий на ощупь, двигать им больно. Из-за долгой неподвижности могут возникать подвывихи головки плечевой кости.

Реже всех поражается позвоночный столб, особенно шейный отдел (1 шейный позвонок). Он вовлекается в воспаление при самых запущенных поздних стадиях артрита. При этом возникает боль в шее, она отдает в затылок, плечо и руку.

Деформированные суставы при любом движении хрустят, в них часто возникают подвывихи (шейных позвонков, к примеру). Если в организме развивается ревматоидный артрит, последствия при поражениях суставов всегда определяются локализацией и давностью патологии.

Наиболее частые несуставные проявления РА

Внесуставные поражения проявляются не сразу, а только при давнем и осложненном процессе.

1Поражение кожи – наступает вследствие васкулита мелких сосудов; следствием этого становится нарушение трофики подкожной клетчатки и самой кожи. Появляется мраморный рисунок на коже с синюшным оттенком (сетчатое ливедо). Кожа над суставами истончена, сухая, в ней имеются мелкие кровоизлияния. 2Появляются ломкость ногтей и ревматоидные узелки – плотные образования под кожей, величиной до 2 см. Узелки эти представляют собой омертвевшие участки тканей вокруг воспаленных капилляров. Обычно они появляются в остром периоде. Когда воспаление стихает, узелки уменьшаются или исчезают. Узелки плотные, безболезненные, подвижные. Число узелков не больше 1-10. Они могут появляться и на легких, сердце, ЦНС. 3Поражение мышц – они появляются у 75% больных; миалгии возникают в мышцах пораженных суставов. Постепенно они атрофируются и дополняют деформацию сустава. 4Поражение почек – наиболее частая и тяжелая патология среди осложнений РА. Сначала появляется гломерулонефрит, он постепенно приводит к снижению фильтрации почек, после чего развивается амилоидоз почек и почечная недостаточность.

Ювенильный ревматоидный артрит – ЮРА — он также имеет суставные и внесуставные симптомы, но отличается от РА взрослых. Юношеский ревматоидный артрит диагностируется у детей и в пубертате до 16 лет. Его особенности — поражение по типу олигоартрита (2 сустава). Обычно воспаляются крупные суставы – колени, локтевые, голеностопы.

ЮРА сопровождается полиморфной сыпью на высоте лихорадки, часто поражаются глаза. Присутствуют боли: от самых слабых до симптома простыни – самых сильных. Местная реакция суставов — они более горячие на ощупь, чем у взрослых. Возникают контрактуры, но они быстро проходят. Часто страдает шейный отдел позвоночника, замедляется физический рост ребенка. Чаще других при ЮРА поражаются глаза.

Если даже нет суставных проявлений, но имеется триада симптомов в виде иридоциклита, катарактыи дистрофии роговицы – ставится диагноз ЮРА. Благоприятное протекание у 90% больных. Подъем температуры с ознобом отмечается по утрам, вечером она снижается с обильным потением. Все локальные признаки воспаления выражены достаточно.

Только у 10% больных поражается тазобедренный сустав. Артралгии беспокоят постоянно, независимо от нагрузок. Кожа вокруг суставов часто бледная и сухая. Также изменены всегда мышцы больного сустава.

Отличия между ревматизмом и РА

Само слово «ревматоидный» означает «подобный ревматизму». Диф. диагностика показывает, что ревматизм дебютирует в подростковом возрасте, остро, чаще всего после перенесенной инфекции (например, ангины). Дебют РА наступает после 25-30 лет, хотя связи с инфекцией здесь не прослеживается. Начало заболевания всегда постепенное.

Длительность приступа ревматизма – не более 2 месяцев, а при РА – годами. Ревматическое поражение касается всегда крупных суставов, они воспаляются, но не деформируются и хорошо поддаются лечению НПВС.

Если процесс острый, ревматоидный артрит отличается от ревматизма следующим: при ревматизме нет утренней скованности, нет лимфаденопатии, мышцы не атрофируются, а при РА все это есть. При ревматизме часто поражается сердце, при РА – редко. При РА часто в патологический процесс вовлекаются легкие (ревматические узелки), кожа и кожные сосуды, почки, печень, глаза. При ревматизме поражается сердце и почки, всегда поражается ЦНС.

Диагностические мероприятия

Диф. (дифференциальный) анализ проводится, прежде всего, с учетом ревматических поражений, системных васкулитов и инфекций. В общем анализе крови наблюдается снижение Hg, умеренный лейкоцитоз до 4-9 тыс., повышение СОЭ до 20 и выше мм/час.

Диф. диагностика лабораторных данных показывает, что при ревматизме РФ бывает отрицательный, а кровь на антистрептококковые антитела резко положительна; СОЭ больше 60-70. При РА – все наоборот. В биохимии крови – повышен СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты.

Также проводится артроскопия – осмотр синовиальной полости особым прибором. При этом полностью определяется состояние сустава и распространенность воспаления.

При диф. диагностике ревматического поражения суставная щель расширена и нет остеопороза, а при РА — наоборот.

Рентгенография суставов выявляет 4 стадии процесса:

  • Рентген ранних стадий РА – выраженных изменений нет, но имеется рентгенопрозрачность. Постепенно хрящи суставов эрозируются и истончаются.
  • Рентген умеренных изменений: начался и возрастает разрежение кости, синовиальная (суставная) щель сужена.
  • Рентген выраженных изменений: деструкция суставов идет полным ходом. Они деформируются, возникают вывихи и подвывихи.
  • Рентген анкилоза (завершающая стадия) — еще позже поверхности суставов срастаются и он полностью обездвиживается.

Для ювенильного и ревматоидного артрита характерно наличие рентген изменений с самого дебюта заболевания.

Диагностика ревматоидного артрита может быть проведена сцинтиграфией сустава – скопление радиоактивного вещества в воспаленных суставах находится в прямой пропорции от силы воспаления. Считается чувствительным методом, выявляет патологию на самых ранних стадиях воспаления.

К инструментальным методам относят МРТ, УЗИ суставов и внутренних органов. Диагноз устанавливается по наличию диагностических критериев по АРА (американская ревмоассоциация) от 1987 г.:

  • скованность по утрам не меньше часа;
  • полиартрит;
  • в 90% артрит кисти;
  • симметричность поражения;
  • выявление ревмоузелков;
  • повышение РФ в крови;
  • рентген-изменения.

Если диагностические критерии ревматоидного артрита присутствуют хотя бы в количестве 4 из 7 в течение 6 недель – диагноз считается установленным.

Принципы лечения

Лечение длительное, рассчитанное на месяцы и годы. Сюда входят из медикаментов НПВС, ингибиторы ФНОа и ГКС – это 3 основные группы. При лечении проходится 2 этапа: снятие остроты процесса и п/терапия на втором этапе.

На 1 этапе стараются уменьшить воспаление. Для этого назначаются НПВС. Золотым стандартом лечения является Диклофенак — его свойства оптимальны. Также наиболее часто применяемые НПВС в порядке уменьшения выраженности их противовоспалительных свойств: Индометацин, Напроксен, Ибупрофен.

В качестве противовоспалительного средства также назначают ингибиторы воспаления: Пироксикам, Мелоксикам, Рофекоксиб. Их назначают при непереносимости НПВС.

ГКС – стероидные гормоны, имеют противовоспалительную и иммунодепрессивную активность. Чаще других используют Преднизолон, Дексаметазон. Методом введения при РА стала пульстерапия – максимум доз на протяжении нескольких дней. Это производится потому, что при обычных дозах лекарства на РА не действуют.

Биологическая терапия – новый метод, при котором используют искусственно созданные БАВ, прерывающие цепь воспалительных реакций. Результаты у них высокие. Представителями этого направления являются цитокины. К ним как раз и относятся ингибиторы фактора некроза опухоли – ФНОа. Цитокин блокирует действие ФНОа. Среди этих препаратов можно назвать: Ремикейд, Энбрел, Хумира.

Помимо общего, системного, воздействия, применяют и местное лечение суставов в виде мазей и кремов в качестве дополнения к основному. Средства чаще всего комбинированные, но обязательно на основе НПВС – Диклофенака и Индометацина.

Также широко применяется физиотерапия:

  • аппликации озокеритом, парафином;
  • электрофорез;
  • дарсонвализация;
  • УФО;
  • гальванические токи;
  • ультразвук;
  • облучение инфракрасными лучами.

В период ремиссий лечение несколько меняется: теперь применяют иммуносупрессоры, цитостатики, ферментные препараты, сульфасалазин. Цитостатики имеют направленное воздействие на активно делящиеся клетки (воспалительные клетки именно таковы). Цитостатики высоко токсичны, применяют их с осторожностью. Наиболее часто назначают по мере убывания активности: Метотрексат, Циклофосфамид, Азатиоприн. В качестве противовоспалительных средств применяют Плаквенил, Делагил, Сульфасалазин и др.

Представитель ферментотерапии – Вобэнзим, Серрата. Он уменьшает воспаление и является иммуномодулятором. Стимулирует вывод токсинов при метаболизме воспаления.

Лечение РА гомеопатическими средствами

Только у 10% больных доброкачественное протекание РА. Чаще артрит выматывает, осложняется, обостряется и пр. Гомеопатические средства имеют ряд преимуществ: к ним нет привыкания, они имеют натуральный состав. Гомеопатия при ревматоидном артрите старается восстановить нарушенный баланс центральных процессов. Иначе говоря, она активирует процессы саморегуляции, возбуждая их.

Чаще других при РА используют: Kaliumiodatum, Kaliumcarbonicum, Kaliumsulfuricum, Kaliumphosphoricum, Lycopodium, Causticum, Sulfur. Все средства имеют свои четкие разделения и должны назначаться только врачом-гомеопатом. Также при РА применяется гомеопатическая мазь Цель Т.

Мнение Бубновского С.М.

Все книги профессора Бубновского С.М. (а их написано более 30), красной нитью подчеркивают 1 мысль: вместо лекарств нужно обращаться к внутренним ресурсам организма и любые артропатии прекрасно лечатся упражнениями. В лечении РА Бубновский применяет и разработал основы кинезитерапии. Лечение суставов при РА состоит не в приеме лекарств, а в регулярных упражнениях.

Как жить с острым воспалением суставов, если нельзя принимать препараты? При воспалениях суставов нельзя прекращать упражнения, вместо согревающих процедур предлагается прикладывать холод для снятия отека и боли.

Сестринский уход

Лечение любой патологии включает врачебное и сестринское дело. Сестринский уход при ревматоидном артрите предполагает:

  • вызов врача при необходимости, если пациент уже находится на лечении;
  • обеспечение больному физического и психического покоя;
  • обеспечение доступа свежего воздуха;
  • обеспечение положения в кровати с приподнятой головой, чтобы кровь оттекала на периферию.

Сестра должна уметь: для расширения сосудов и улучшения кровотока поставить горчичники на икры. Контролировать состояние больного. Медсестра должна быть в курсе жалоб и проблем больного, выполнять указания врача и уметь производить назначенные манипуляции.

Тесный контакт с врачом должен поддерживаться постоянно. Сестра должна правильно оценивать фактические возможности пациента по передвижению, выполнению естественных отправлений. общению с окружающими.

Профилактика обострений

Если вы живете с диагнозом РА, то консультация ревматолога необходима каждые полгода. Легкая, но регулярная гимнастика препятствует остеопорозу и атрофии мышц. Для предупреждения анкилозов и поддержания мышц в тонусе используется массаж. Легкое течение РА не отказывает в использовании бальнеотерапии.

Кроме того, обязательна санация ротовой полости и носоглотки, поддерживающее лечение цитокинами по указанию врача. Нельзя допускать переохлаждений и снижения иммунитета.

Суставы. Пути восстановления. О.А.Бутакова

10 упражнейний от доктора Бубновского

Доктор Спорт «Артроз и Артрит»

Симптомы ревматоидного артрита

Бубновский Online. Ответы на вопросы 3-й выпуск (полный)

Ревматоидный артрит. Лечение ревматоидного артрита.

Жить здорово! - Выпуск от 21.06.2017

Жизнь с болезнью Бехтерева (анкилозирующий спондилит)

Спроси у доктора (Выпуск № 1) Миома матки. Ревматоидный полиартрит. Простые углеводы.

Как вылечить боль в лучезапястном суставе,кисти и пальцах?

Лечение артрита хиджамой | Обучение Хиджаме

medistoriya.ru

Сестринский процесс при ревматизме

Рассматривая сестринский процесс при ревматизме необходимо уделить внимание следующим аспектам: ревматизм (ревматическая лихорадка) наряду с другими сердечнососудистыми заболеваниями (ИБС, ГБ, атеросклероз и др.) в настоящее время относится к социальным болезням. Проведение широкой программы по первичной и вторичной профилактике РЛ привело в последние десятилетия к существенному снижению первичной заболеваемости РЛ, а также к урежению тяжелого течения сердечной формы РЛ, уменьшению летальности и частоты рецидивов болезни. Заболевание утратило классические черты: острое начало, высокая лихорадка, острый летучий полиартрит, панкардит. Поэтому современное название заболевания не «ревматизм», а «острая ревматическая лихорадка» неточно отражает характер заболевания в настоящее время. Кроме того, мероприятия по первичной и вторичной профилактике РЛ не привели к полной ликвидации заболевания. Представляется маловероятным исчезновение ревматизма, пока бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) циркулирует среди населения. В литературе указывается на учащение малосимптомных и латентных вариантов течения заболевания, приводящих тем не менее к клапанным порокам сердца, которые являются основной причиной инвалидизации лиц молодого и среднего возраста. Остается высокой частота хореи у детей. Претерпела изменения и структура пороков сердца: уменьшились изолированные и увеличились сочетанные и комбинированные пороки сердца. Поэтому в настоящее время наряду с необходимостью дальнейшего изучения патогенеза данного заболевания, а также с расширением диапазона профилактических мероприятий, внедрением в практику вакцинации больных с непереносимостью бициллина грамотное и четкое проведение диспансеризации больных, страдающих ревматизмом, по-прежнему стоит на повестке дня. И так называемая ОРЛ до сих пор остается важной проблемой для многих стран. Подчеркивая необходимость ее многогранного изучения, российский терапевт А.И. Нестеров более 40 лет назад писал: «Ревматизм не принадлежит к числу заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий. Он не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь. Эти обстоятельства, трудности диагностики и несовершенство современного учета приводят к недооценке действительной опасности и тяжелейших последствий ревматизма для здоровья народа». И сегодня нельзя с этим не согласиться.

Заболеваемость ОРЛ в детском и юношеском возрасте выше, чем среди взрослых, однако ревматические пороки клапанов сердца у взрослых возникают значительно чаще. Однако и сегодня потребность в хирургическом лечении (протезирование клапанов) намного выше возможности ее удовлетворить.

Этиология ревматизма: ревматическая лихорадка и стрептококковая инфекция

Связь РЛ с предшествующими стрептококковыми инфекциями отмечалась рядом русских врачей еще в XIX веке, однако первое обоснованное заявление о роли стрептококка в развитии ревматизма сделал С.П. Боткин. В дальнейшем мнения исследователей об этой проблеме менялись. Динамика клинического течения заболеваний, вызываемых стрептококком, заметно изменилась после введения в практическую медицину пенициллина. Препараты пенициллина оказались высокоэффективны при лечении как стрептококковых инфекций (ангина, фарингит, скарлатина), так и первичного и возвратного ревматизма. Ответственным за развитие ревматического процесса является БГСА, патогенные свойства которого проявляются при сенсибилизации организма многократными ангинами (чаще с вялым течением, как хронический тонзиллит) и обострением других очагов инфекции (фарингит и др.). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, сырое помещение, детский и подростковый возраст. Последнее время уделяется внимание семейному ревматизму. Несмотря на многочисленные исследования по этому вопросу, утверждение А.И. Нестерова «Без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов» было подтверждено результатами эпидемиологических наблюдений и не оспаривается до сих пор. Неопровержимым доказательством стрептококковой теории ревматизма являются результаты широкомасштабной программы вторичной профилактики РЛ - уменьшение частоты и тяжести рецидивов ревмокардита, снижение уровня инвалидизации, увеличение средней продолжительности жизни больных ревматизмом.

Начало этой программы - 50-е годы прошлого века, когда акад. АМН А.И. Нестеров добился решения о принятии правительственной программы по проведению бесплатной бициллинопрофилактики ревматизма и его рецидивов на всей территории Советского Союза. Это было организовано повсеместно по всей стране и дало отличные результаты.

Патогенез ОРЛ

Ревматизм относится к иммунопатологическим заболеваниям, для которых характерно образование антител к антигенам стрептококка группы А и тканям организма (сердце, суставы, центральная нервная система). В результате течение таких болезней приобретает характер замкнутого круга, который трудно разорвать: чем больше антитела разрушают собственные ткани, тем больше появляется аутоантигенов. Поэтому подобные болезни приобретают, как правило, хронический, прогрессирующий характер, лечение таких заболеваний представляет большие трудности. Патогенез первичной РЛ и ее рецидивов достаточно сложен и до настоящего времени интенсивно исследуется учеными всего мира.

Патоморфология ОРЛ включает:

- мукоидное набухание в начальном периоде болезни в клапанном аппарате сердца, эндокарде, ушке левого предсердия, околосуставных тканях; - фибриноидные изменения - более глубокая дезорганизация соединительной ткани; - клеточную воспалительную реакцию с развитием ревматической гранулемы Ашоффа-Талалаева, которая продолжается от 1 до 4 мес; - фазу склероза (развитие рубца). Помимо гранулематозных проявлений, важным морфологическим субстратом болезни служат экссудативные изменения, развивающиеся в миокарде, эндокарде, перикарде, суставах, плевре и брюшине. Эти изменения чаще всего наблюдаются при остром течении РЛ. При затяжном и латентном течении болезни преобладает гранулематозный процесс, приводящий к рубцовой деформации клапанов сердца.

Крайне редко, но имеет место клиническое выздоровление. В подавляющем большинстве случаев возникают рецидивы болезни, болезнь приобретает подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, нередко латентное течение. Ремиссии (неактивная фаза болезни) укорачиваются.

Клиническая картина

Ревматический полиартрит Ревматический полиартрит, точнее суставная атака развивается по классическому варианту, через 1,5-2 нед после обострения хронического тонзиллита или фарингита. Крупные суставы (локтевые, коленные, лучезапястные и др.) симметрично опухают, становятся гиперемированными, резко болезненными (даже прикосновение простыни вызывает сильную боль), существенно повышается температура, развивается общая интоксикация. Эти явления продолжаются 2-3 дня и полностью проходят, наблюдается полная обратимость функции суставов. Может оставаться небольшая температура, на фоне которой через несколько дней вовлекается в экссудативный процесс следующая группа суставов, температура вновь повышается и так может продолжаться несколько раз (это называется летучестью поражения суставов). Все суставные проявления ревматизма при лечении в подавляющем большинстве случаев исчезают бесследно; даже без специальной терапии они длятся обычно не более 2 нед. Сущность ревматического повреждения суставов - аллергический синовиит.

Сердечные жалобы

Жалобы на сердце появляются на фоне вышеописанных явлений: - одышка; - тахикардия; - нарушения ритма (перебои, выпадения, пароксизмы кратковременной тахикардии и др.). Сердцебиения часто не связаны с физическим или нервным напряжением; - боли, обычно несильные, локализуются над верхушкой сердца, колющие, давящие, без иррадиации, их интенсивность уменьшается после применения противовоспалительных препаратов; нитроглицерин неэффективен; - пульс лабилен, чаще учащен, причем степень тахикардии обычно превышает уровень, соответствующий температуре данного больного;

- АД имеет выраженную тенденцию к понижению, особенно у женщин и детей.

Данные объективного (физикального) обследования

Аускультация сердца: тоны сердца глухие, часто аритмичны, выслушивается четкий систолический шум над верхушкой сердца. Показательны данные ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, снижение зубцов Т и интервалов S7, часто атриовентрикулярная блокада, синусовая аритмия, экстрасистолы. Сердечные проявления болезни и данные ЭКГ свидетельствуют о развитии ревмокардита. Последующее наблюдение за больным и данные обследования (прежде всего ЭхоКГ) позволяют более четко определить локализацию патологического процесса: в миокарде (миокардит), эндокарде (эндокардит), перикарде (перикардит) или они присутствуют во всех слоях сердца, т.е. имеет место панкардит. Болевой синдром может быть отражением ревматического коронариита, когда возникают боли стенокардического характера с типичной иррадиацией, поддающиеся действию валидола и троглицерина, но возникающие вне связи с волнениями и физической нагрузкой.

Ревматическое поражение перикарда - сухой или экссудативный перикардит - частое проявление болезни. Он развивается обычно в первые дни ревматической атаки. Характерны боли в области сердца, не связанные с физическим и нервным напряжением, и шум трения перикарда при аускультации. Сухой перикардит, как правило, переходит в экссудативный, при этом боли исчезают и усиливается одышка в положении лежа (особенно ночью). Характерны изменения на ЭКГ, которые помогают поставить правильный диагноз. Ревматический перикардит отличается, как правило, быстрой и полной обратимостью.

Диагностическое значение имеют изменения на коже, такие как подкожные узелки и кольцевая эритема.

Подкожные узелки (noduli rheumatici) - это маленькие твердые образования величиной с горошину или орех, локализованные в области пораженных суставов. Могут возникать и в позднюю стадию ревматической атаки, отличаются быстрой эволюцией, особенно под влиянием лечения. Встречаются обычно в детском возрасте.

Кольцевая эритема - рецидивирующие высыпания розоватого цвета с зубчатыми контурами. Интенсивность окраски уменьшается от периферии к центру. Располагается часто на внутренней поверхности конечностей, на животе, шее, очень редко на лице. Эритема носит нестойкий характер и усиливается под действием тепла. Также отличается быстрой обратимостью. При ревматизме наблюдаются висцеральные поражения, особенно при максимальной степени активности ревматического процесса. Наиболее тяжело протекают полисерозиты (поражение серозных оболочек) - плевриты, поражения брюшины, перикарда, которые значительно утяжеляют прогноз.

Ревматические нефриты хорошо поддаются антиревматической терапии, редко переходят в хроническую форму.

Большое значение имеет очень своеобразная форма ревматического поражения центральной нервной системы, называемая малой хореей. Последняя наблюдается преимущественно в детском возрасте, причем у девочек приблизительно в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Сущностью хореи является поражение стриарной системы головного мозга с развитием характерного гиперкинетического синдрома (насильственные вычурные движения рук, ног, туловища и мышц лица) в сочетании с выраженной гипотонией мышц и эмоциональной лабильностью, которая иногда бывает первым симптомом болезни. Насильственные движения могут быть выражены в различной степени; их характерной особенностью являются усиление при волнениях и прекращение во время сна. Гиперкинезы и слабость мышц проявляются иногда лишь на одной половине тела. Параличи - исключительная редкость. Малая хорея протекает изолированно, без поражения других органов. Показатели крови часто остаются нормальными. К 17-18 годам хорея почти всегда бесследно исчезает. В более молодом возрасте возможны ее рецидивы. Ревматические пороки сердца не формируются. Как уже упоминалось, в настоящее время крайне редко встречаются классические проявления ОРЛ. Поражение суставов чаще проявляется артралгиями, т.е. болевым синдромом без экссудативного выпота в суставах. Лабораторные исследования в острую фазу болезни - В клиническом анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. - В биохимическом анализе крови повышается содержание СРБ, серомукоида, фибриногена, антистрептококковых антител - АСЛ-О, АСГ, антистрептокиназы. Возникает диспротеинемия - увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулинов.

- В анализах мочи больных РЛ с высокой степенью активностью могут наблюдаться микрогематурия и протеинемия.

Диагностика в сестринском процессе при ревматизме

Ревматизм - древняя болезнь человека. Типичные проявления ревматического артрита описаны Гиппократом (460-370 гг. до н.э.). Диагностические критерии, включающие полиартрит, кардит и хорею, впервые описаны британским терапевтом W Cheadle в 1889 г. в период высокой РЛ в Лондоне (цит. по: Л.М. Ермолина, 2004). Как коллагеноз, но с наибольшими изменениями в сердечно-сосудистой системе заболевание названо по имени авторов, его описавших, - болезнь Сокольского-Буйо. В настоящее время этот термин пересматривается. Значительное разнообразие клинических проявлений ревматизма и преобладание в настоящее время форм с нетипичными проявлениями создают проблемы в диагностике ОРЛ.

Первичная оценка состояния пациента по-прежнему выдвигается на первое место, в том числе детальное изучение анамнеза.

Всякое заболевание, развившееся через определенный срок после ангины (или любой другой стрептококковой инфекции) и характеризующееся лихорадкой, признаками поражения суставов или внутренних органов (особенно сердца) и повышением СОЭ, должно прежде всего вызывать мысль о ревматизме. Значительную помощь в диагностике оказывает наличие в анамнезе пороков сердца. В то же время отсутствие в анамнезе порока сердца и отсутствие его при осмотре больного даже при указании больного на множественные суставные атаки в анамнезе не позволяют их связать с ревматизмом. Многие годы использовались для диагностики ревматизма критерии, предложенные американским кардиологом T. Jones (1944), который разделил основные клинические симптомы РЛ на большие и малые и назвал их диагностическими критериями. Эта классификация была дополнена А.И. Нестеровым (1963) и использовалась отечественными ревматологами в практической работе. В настоящее время в Российской Федерации принята Национальная классификация ревматической лихорадки (цит. по: Шостак Н.А. с соавт. Кардиология. Национальное руководство, 2007).

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

*По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. **ФК сердечной недостаточности по NYHA. ***Возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, который уточняют с помощью ЭхоКГ. ****При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз дегенеративного генеза и др.). В нашей стране до настоящего времени общепризнанной являлась классификация ревматизма, предложенная А.И. Нестеровым, утвержденная на специальном симпозиуме Всесоюзного антиревматического комитета в 1964 г. В этой классификации учитываются: - фаза болезни (активная и неактивная) с уточнением степени активности патологического процесса (I, II, III), - клинико-анатомическая характеристика поражения сердца и других органов в активной фазе, - характер течения ревматизма, - стадии сердечной недостаточности по М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935). Достоинством этой классификации является прежде всего то, что она обобщает начало и исходы болезни, поэтому не потеряла своей актуальности до настоящего времени.

Приводим и эту классификацию.

Классификация ревматизма (по А.И. Нестерову)

Примечание. НК - недостаточность кровообращения.

Степень активности ОРЛ

При постановке диагноза ОРЛ определяется степень активности ревматического процесса - I, II, III. Она зависит от: - выраженности клинических симптомов; - интенсивности проявления общей интоксикации; - выраженности лабораторных показателей (изменение показателей периферической крови, серологических и иммунологических показателей активности, сывороточных ферментов); - выделения БГСА из зева (до назначения антибиотиков); - показателей, устанавливаемых с помощью инструментальных методов (увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, изменения на ЭКГ);

- повышения проницаемости капилляров.

Варианты течения ОРЛ

Острое и подострое течение характеризуется бурным началом клинических проявлений, антибактериальная терапия дает четкий и быстрый эффект, клиническое выздоровление наступает часто через 1,5-2 мес от начала лечения. Затяжное течение может проявляться отсутствием выраженного подъема и спада активности ревматического процесса до 6 мес и более. Часто наблюдается у больных возвратным ревмокардитом на фоне уже сформировавшегося клапанного порока сердца. Непрерывно рецидивирующее течение характеризуется появлением новых вспышек активности на фоне еще не затухшего ревматического процесса или настоящих рецидивов болезни на протяжении нескольких месяцев. Латентное течение - диагноз обычно устанавливается ретроспективно на основании признаков формирования или прогрессирования клапанного порока сердца, а также при хирургическом лечении порока на основании результатов гистологических исследований. Как уже было сказано, в настоящее время первичная ОРЛ наблюдается довольно редко. В ревматологических стационарах чаще встречаются больные с возвратным ревмокардитом на фоне уже существующего клапанного порока сердца. Поражение суставов, высокая температура тела обычно отсутствуют, и болезнь распознается на основании признаков поражения сердца и данных лабораторных показателей. После перенесенной ОРЛ довольно скоро (через 6 мес-2 года) формируется порок сердца: или митральная недостаточность, или стеноз митрального отверстия, или оба порока, т.е. изолированный или сочетанный митральный порок сердца.

После каждой новой ревматической атаки формируются новые пороки - аортального и/или трикуспидального клапана, тогда речь идет о комбинированных ревматических пороках сердца. Сердце увеличивается в размерах, подвергается ремоделированию, постепенно развивается острая (левожелудочковая) и хроническая сердечная недостаточность.

Лечение больных в сестринском процессе при ревматизме. Лечение рецидивов

Все больные ОРЛ независимо от возраста должны быть госпитализированы. В стационаре больным назначается постельный режим в течение 2-3 нед. Средняя продолжительность стационарного лечения 6-8 нед. Назначается диета № 10 с ограничением поваренной соли, богатая витаминами и белком.

Этиотропная терапия

С целью эрадикации (уничтожения) БГСА применяют бензилпенициллин в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 000- 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 14 дней. Желательно антибактериальную терапию начинать после взятия посева из зева, анализа крови на титры антистрептококковых антител, рентгенологического исследования грудной клетки, ЭКГ. В дальнейшем назначают пролонгированные формы пенициллинов - бензатинпенициллин (бициллин-5) по 1 500 000 ЕД через 3 нед. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамины. Препаратами выбора могут быть экстенциллин (Франция) по 2,4 ЕД в/м 1 раз в 3 нед, ретарпен (Австрия), пендепон (Чехия), бензатина бензилпенициллин (США) и др.

Патогенетическая(противовоспалительная)терапия

При выраженной степени активности кардита и/или полисерозитов назначают глюкокортикоиды: преднизолон взрослым и подросткам 20 мг/сут, детям 0,7-0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Курса 1,5-2 мес. При минимальной активности ревматического процесса (СОЭ менее 30 мм/ч) назначают НПВП (обычно диклофенак). Взрослым и подросткам назначают по 25-30 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7- 1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлен до 3-5 мес.

Рекомендовано назначение витаминов С, В1 и В6, поливитаминов.

Профилактика ОРЛ

Первичная профилактика - предупреждение развития ОРЛ. Эта программа включает в себя комплекс мероприятий по закаливанию детей и подростков и различных мер, направленных на повышение реактивности организма, которые проводятся индивидуально и в детских коллективах. Наряду с этим важное значение имеет своевременная и адекватная терапия заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных БГСА, локализующегося на миндалинах, задней стенке глотки, синусах, больных, давно не санированных зубах, т.е. речь идет о хронических, вяло протекающих тонзиллитах, фарингитах, синуситах и т.д., которые очень хорошо поддаются лечению пенициллином и его препаратами пролонгированного действия. Лечение этих заболеваний начинают с бензилпенициллина в дозе 3-4 млн ЕД/сут в течение 5 дней и заканчивают однократной инъекцией бензатинабензилпенициллина. Наряду с пенициллином эффективны ампициллин и амоксициллин по 2-3 млн ЕД или соответственно по 1-1,5 г/сут в течение 10 дней. При аллергии к указанным препаратам целесообразно назначать: - спирамицин (ровамицин); - азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин; - комбинированные препараты (амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам); - оральные цефалоспорины (цефалексин, цефактор, цефиксим). К сожалению, в настоящее время пока еще нет в мировой клинической практике универсальной схемы лечения антибактериальными препаратами, которая могла бы на 100% очистить организм пациента от БГСА. За прошедшие несколько десятилетий (с 1956 г.) наряду с применением бициллина-5, который оказал существенное положительное влияние на течение ревматизма, лечение острых и хронических тонзиллофарингитов проводилось неуклонно. Эта группа больных, особенно с тонзиллитами, выделялась в группу угрожаемых по ревматизму, и с ними проводился весь комплекс профилактических мероприятий, как и для больных ревматизмом.

Вторичная профилактика

Как уже упоминалось, вторичная профилактика ревматизма была внедрена акад. А.И. Нестеровым. Им был разработан и внедрен в практику метод бициллиноаспириновой профилактики рецидивов ревматизма, позволивший снизить их в несколько раз. По его инициативе была организована ревматологическая служба в СССР: кардиоревматологические центры, диспансеры, кабинеты для взрослых и детей. Эта система была утверждена специальным приказом министра здравоохранения (в 1958 г.). В 1962 г. в Москве насчитывалось 64 ревматологических кабинета, в 1979 г. их число увеличилось до 173, в настоящее время их 147. А.И. Нестеров был инициатором создания первого в СССР кардиоревматологического диспансера, открывшегося в 1961 г. при городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова. Теперь он преобразован в Московский городской ревматологический центр, который совместно с кафедрой факультетской терапии лечебного факультета РГМУ проводит большую профилактическую, педагогическую и организационно-методическую работу в столице. Эту работу организуют и руководят ею ученики А.И. Нестерова заведующая ревматологическим центром заслуженный врач РФ К.М. Коган и заведующая кафедрой факультетской терапии (теперь она называется кафедрой имени акад. А.И. Нестерова) проф. Н.А. Шостак. Система профилактики ревматической лихорадки применяется и сейчас для предупреждения рецидивов у больных, перенесших впервые ОРЛ, а также у пациентов с ревматическими пороками сердца. В качестве антибактериального препарата предлагается применять не бициллин-5, а наиболее эффективную форму бензатина бензилпенициллина - экстенциллин. Последний, по данным исследований, проведенных в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, по своим фармакокинетическим свойствам превосходит бициллин-5. Длительность вторичной профилактики соответствует рекомендациям ВОЗ. Она зависит от особенностей течения ОРЛ и возраста пациента. Если ОРЛ протекала без кардита, вторичную профилактику необходимо проводить не менее 5 лет и прекращать ее можно не ранее чем по достижении пациентом 18 лет, иногда и позже. Больным, перенесшим ОРЛ с кардитом, профилактику необходимо осуществлять до 25-летнего возраста. Больным с хроническими ревматическими болезнями сердца (ХРБС) и тем, кому была выполнена коррекция порока сердца, рекомендуется проводить вторичную профилактику РЛ в течение всей жизни. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, всем больным с ревматическим пороком сердца (РПС) при малейших манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия и др.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков, к которым чувствителен БГСА. При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, проводимую бициллинопрофилактику не отменяют. В случаях ее прекращения до беременности возобновление профилактики возможно после 12-й нед беременности до срока родов. Все группы больных обязательно наблюдаются диспансерно. В амбулаторных условиях им проводится как минимум 2 раза в год полное комплексное клиническое обследование. Оно включает: - осмотр ревматологом, оториноларингологом и стоматологом; - клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на СРБ и титры антистрептококковых антител, иммунологическое исследование; - ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. При обнаружении признаков активности ревматического процесса пациентам обязательно проводится стационарное лечение. Система профилактики РЛ включает также: - своевременное выявление больных с пороками сердца для проведения хирургического лечения;

- санаторно-курортное лечение в период ремиссии заболевания. Рекомендуются санатории Крыма, Северного Кавказа, Мацесты, Кисловодска и другие по месту жительства

Сестринское дело в терапии. Раздел "Кардиология"  Р. Г. Сединкина 2010г.

sestrinskoe-delo.ru


Смотрите также