Бедренно надколенниковый артроз

Основы. КСС. Коленный сустав. Травма. Патология.

Степанченко А.П. Научно-практический центр медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы

В связи с бурным развитием в последние годы современных средств медицинской визуализации - магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии и расширением возможностей ультразвуковой диагностики - роль классической рентгенологии в диагностике травматических повреждений суставов, в частности коленного, иногда незаслуженно недооценивается.

В то же время рентгенография остается наиболее распространённым объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения повреждений коленного сустава. Принято считать, что при травмах коленного сустава чувствительность рентгенографии не превышает 5 - 7%, поскольку она позволяет диагностировать только костные изменения. Однако, анатомические и биомеханические особенности коленного сустава изначально предопределяют значительно более частые повреждения не костных структур, а связочно-менискового комплекса (СМК). Поэтому, высокий процент первичных диагностических ошибок при повреждениях СМК объясняется тем, что при анализе рентгенограмм основное внимание уделяется только наличию или отсутствию костных изменений. В результате, как свидетельствуют наши наблюдения, среднее время от момента получения травмы (и, соответственно, проведения первичной рентгенографии) до установления правильного диагноза составляет 6 месяцев и более. Вместе с тем, существуют многочисленные функциональные пробы и укладки при рентгенографии коленного сустава, которые позволяют анализировать и на основании определённых признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений СМК. С учетом выявленных изменений обследование при необходимости может быть дополнено более сложными методами лучевой визуализации. Излагаемое ниже основано на опыте сопоставления рентгенограмм 150 больных с травмой коленного сустава без явных изменений костных структур в сопоставлении с данными КТ и МРТ этих же больных, а в 57 случаях - и артроскопии. Дополнительные исследования были выполнены этим пациентам после рентгенографии ввиду сохранения болевого синдрома и наличия клинических признаков повреждения внутренних структур сустава, но, как правило, в отдаленные сроки после травмы.

Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава - прямая (передне-задняя) и боковая (рис.1). По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.

Рисунок 1. Проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава. Схема к рисунку 1.

1. Латеральный мыщелок бедренной кости. 2. Медиальный мыщелок бедренной кости. 3. Межмыщелковая ямка. 4. Основание надколенника. 5. Верхушка надколенника. 6. Латеральный надмыщелок бедренной кости. 7. Медиальный надмыщелок бедренной кости. 8. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. 9. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. 10. Межмыщелковое возвышение. 11. Головка малоберцовой кости. 12. "Пятно" Людлофа. 13. Рентгеновская суставная щель большеберцово-малоберцового сустава. 14. Суставная поверхность (трохлея) головки бедренной кости.

15. Суставная поверхность надколенника .

Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямик зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:

  • в прямой проекции:
  • симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;
  • расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки;
  • частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера);
  • наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости;
  • в боковой проекции:
  • возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель. Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями. В прямой проекции внутренний и наружный контуры рентгеновской суставной щели имеют различную кривизну и ориентацию, вследствие чего они не могут быть получены как идеальная единая линия на одном и том же снимке. Внутренняя ее часть лучше видна, когда центральный рентгеновский луч перпендикулярен поверхности стола, а наружная - при каудо-краниальном смещении луча на 5 - 7°. Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации колена проходит через внутреннюю часть сустава, поэтому данная зона чаще подвергается изменениям по сравнению с наружной. Следовательно, при производстве прямого снимка колена, предпочтительной считается укладка, когда сустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его на срединную точку колена, несколько смещённую кнутри. Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели.

Прямые снимки, выполненный при сгибании колена на 30° - укладка Шусса или на 45° - укладка Фика (рис.2), производятся для оценки состояния задних отделов суставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).

Рисунок 2. Прямой снимок коленного сустава при укладке Шусса.

Эти укладки полезны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору. Они позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образуемые в результате повреждения суставных хрящей. Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата - предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава. Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.

Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).

  • Указанная проекция позволяет:
  • выявить транзиторную нестабильность, которая выражается в задержке вхождения надколенника в трохлею, и которая может исчезнуть при 30° сгибания или не выявляться на аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30°;
  • оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.
  • во всех проекциях:
  • расположение рентгенологической суставной щели в центре рентгенограммы;
  • четкое изображение губчатой структуры костей.

При наличии транзиторной нестабильности надколенника или при подозрении на повреждение крестовидных связок приходится дополнять боковой снимок нагрузочными тестами. Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника. При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости кпереди, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении кзади следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.

Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка (Табл. 1). Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.

Визуальные особенности костей коленного сустава при анализе рентгеновских снимков (по Haladjan)
Суставной отрезок бедренной кости:
Внутренний мыщелок- выпячивается книзу и кзади; - соединяется с диафизом бедренной кости очень круто; - бугорок прикрепления большой приводящей мыщцы покрывает его сзади;

- на уровне его передней трети имеется вырезка (кондило-трохлеарная вырезка).

Наружный мыщелок- передний и задние его края более округлые, чем внутреннего мыщелка; - соединяется с диафизом бедренной кости более полого;

- кондило-трохлеарная вырезка расположена ниже и более кзади, она видна менее отчётливо, чем на внутреннем мыщелке.

Межмыщелковая борозда- её наружная щека лучше видна, чем внутренняя и имеет краниальное направление.
Суставной отрезок большеберцовой кости:
Внутреннее плато- всегда выпукло, его задний край выпячивается кзади.
Наружное плато- вогнуто в 2/3 или плоское в 1/3 случаев; - его задний край проецируется больше кпереди, чем задний край внутреннего плато; - соединяется с диафизом большеберцовой кости полого спереди и круто сзади;

- располагается более кзади, чем внутреннее плато.

Межмыщелковое возвышение- очень крутой передний край и пологий задний.

Особенно велико значение бокового снимка для изучения бедренно-надколенникового сочленения. В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый - индекс Катона). Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30°. Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передне-верхнего угла большеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника (рис. 3). В норме это соотношение обычно равно 1± 0,3.

Рисунок 3. Индекс Катона. Объяснения в тексте.

Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной бедренно-надколенниковой нестабильности. Кроме индекса Катона, для диагностики бедренно-надколенниковой нестабильности используется пателлярный или надколенниковый индекс .

На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии. Одна из них соответствует гребню надколенника, другая, более плотная, соответствует его наружному краю. Расстояние между этими двумя линиями и является надколенниковым индексом, который в норме составляет 5 мм (рис. 4). Значения ниже или равные 2 мм говорят в пользу нестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей при более сильном сгибании, чем на 15 или 30°.

Рисунок 4. Надколенниковый индекс. Объяснения в тексте.

Преимущество бокового снимка, по сравнению с аксиальными проекциями, связано с возможностью анализа движения надколенника в самом начале сгибания от 0 до 30°, когда он начинает внедряться в трохлеарное устье дистального эпифиза бедренной кости. В этот момент можно оценить глубину межмыщелковой борозды и установить дисплазию трохлеи, которая может оказаться причиной нестабильности. Измерение трохлеарного индекса производится в 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см (рис. 5). Индекс ниже 1 см свидетельствует о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недостаточным развитием суставной поверхности надколенника. При бóльших значениях индекса следует думать об излишней глубине трохлеарного устья, что увеличивает риск развития хондропатии надколенника .

Рисунок 5. Трохлеарный индекс. Объяснения в тексте.

Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится бедренно-надколенниковым аксиальные проекциям. На этих проекциях соприкосновение бедренно-надколенниковых секторов варьирует в зависимости от того, как согнуто колено: на 30, 60 или 90° (рис.6).

Рисунок 6. Аксиальные снимки бедренно-надколенникового сустава.

а. - выполненный при сгибании колена на 30°; б. - выполненный при сгибании колена на 60°;

в. - выполненный при сгибании колена на 90°.

Рентгенография при сгибании на 30° наиболее информативна для изучения бедренно-надколенниковой суставной щели. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения. Данная аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краёв трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой борозды очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть бедренно-надколенникового сустава подвергается более значительным нагрузкам, чем внутренняя. Поэтому, субхондральная кость более плотная на уровне наружного участка и костные трабекулы ориентированы кнаружи.

  • Аксиальный снимок при 30° наиболее полезен для выявления:
  • нестабильности надколенника: наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания;
  • начального наружного бедренно-надколенникового артроза, обычно проявляющегося на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части бедренно-надколенникового сустава, которая визуализируется в этой проекции.

Наибольшие нагрузки на субхондральные отделы костей происходят в самом начале сгибания коленного сустава, в тот момент, когда надколенник начинает внедряться в трохлеарное устье. Поэтому изменения в бедренно-надколенниковом суставе встречаются довольно часто, но, как правило, редко диагностируются вовремя. Основной причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике рентгенографические аксиальные проекции не используются в достаточной мере. Следует отметить, что рентгенологически различают 3 стадии бедренно-надколенникового артроза (рис. 7).

Рисунок 7. Стадии бедренно-надколенникового артроза (схема). Объяснение в тексте.

Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки ("синдром гипердавления"), соответствует первой стадии артроза. При второй стадии наблюдается ущемление (локальное сужение) суставной щели, даже в отсутствии признаков подвывиха надколенника. Третья стадия характеризуется практически полным исчезновением рентгеновской бедренно-надколенниковой суставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения - кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образовани. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставного хряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой кости указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений бедренно-надколенникового сочленения. Использование аксиального снимка при 30° позволяет также рассчитать индекс Бернажо - расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости (А) и трохлеарной выемкой (В), в норме составляющего от 10 до 15 мм (Рис. 8). Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности бедренно-надколенникового сочленения.

Рисунок 8. Индекс Бернажо. Объяснение в тексте.

Изучение бедренно-надколенниковой суставной щели при рентгенографии в условиях сгибания колена на 60° и 90° позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются несколько позднее, чем в верхних отделах трохлеи. Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенологии с учетом клинических проявлений позволяет во многих случаях подтвердить, или как минимум, заподозрить наличие повреждения той или иной структуры связочно-менискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования больного с помощью других средств медицинской визуализации.

radiomed.ru

Хондромаляция надколенника. Поражения бедренно-надколенникового сочленения

Отечественные и зарубежные авторы выделяют целый ряд заболеваний бедренно-надколенникового сустава, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функции коленного сустава:

  • хондромаляцию;

  • деформирующий артроз;

  • дисплазию надколенника и мыщелков бедренной кости;

  • привычный вывих надколенника;

  • переломы;

  • рассекающий остеохондрит надколенника;

  • синдром латеральной гиперпрессии;

  • высокое и низкое расположение надколенника;

  • patella bipartite;

  • травматическая препателлярная невралгия.

Наиболее частой причиной болей является хондромаляция надколенника, выявляемая как изолированно, так и в сочетании с другими поражениями сустава. Исследования при артротомии, аутопсии и артроскопии выявили преимущественную локализацию очагов хондромаляции в области медиальной фасетки и гребня надколенника. По данным Abernethy и соавт., изучивших 100 коленных суставов во время аутопсии, фибрилляция хряща на гребне и медиальной фасетке надколенника была универсальной находкой почти у всех взрослых людей, часто оказываясь бессимптомной.

Предметом продолжающейся дискуссии остается связь хондромаляции с артрозом феморопателлярного сустава. Wiles и соавт. считают хондромаляцию надколенника начальной стадией развития артроза. Bentley и Dowd это отрицают, аргументируя свои взгляды различной локализацией участков повреждения суставного хряща при хондромаляции – медиальная фасетка и гребень надколенника и при артрозе – латеральная фасетка и суставная поверхность мыщелков бедренной кости, а также различием в возрасте пациентов и отсутствием анамнестических данных, позволяющих утверждать о, предшествовавшей деформирующему артрозу, хондромаляции. Необходимость четкой дифференциальной диагностики этих патологических состояний обусловлена различием принципов их лечения. При хондромаляции начальные патологические изменения появляются в матриксе и коллагеновых волокнах глубоких слоев хряща, в то время как поверхностный слой выглядит гладким и интактным, вовлекаясь в процесс лишь на поздних стадиях, что проявляется разволокнением, вплоть до уровня субхондральной кости. При деформирующем артрозе, наоборот, первым поражается поверхностный слой гиалинового хряща.

Нарушения равновесия надколенника и дисплазия коленного сустава выделены в отдельную группу заболеваний, сопровождающихся фронтальными болями в области коленного сустава. Это поражение характеризуют анатомические нарушения соотношений в суставе – вальгусная, рекурвационная и ротационные деформации, высокое расположение надколенника, латеральное положение бугристости большеберцовой кости, гипоплазия суставной выемки и наружного мыщелка бедренной кости.

Диагностика

Основной жалобой у пациентов с изолированным поражением феморопателлярного сустава являются фронтальные боли, локализующиеся под надколенником. Характер болевого синдрома определяется существующим патологическим состоянием.

Пациентам с хондромаляцией свойственны острые схваткообразные боли под надколенником, возникающие и усиливающиеся при ходьбе вверх или вниз по лестнице, длительном пребывании с согнутыми в коленных суставах ногами, езде на велосипеде; у трети пациентов боли носят иной характер: практически постоянные, ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды.

При различных формах дисплазий феморопателлярного сустава характер болевого синдрома определяется продолжительностью заболевания – острые схваткообразные периодические боли в начальном периоде заболевания по мере его прогрессирования становятся постоянными, это можно объяснить постепенным развитием дегенеративно-дистрофического поражения бедренно-надколенникового сустава.

При хондромаляции надколенника боли, как правило, распространяются на передневнутренний отдел коленного сустава, а при таких диспластических состояниях, как синдром нарушения равновесия и синдром латеральной гиперпрессии надколенника – на передненаружный.

Так как в гиалиновом хряще отсутствуют нервные окончания, то источниками болевых импульсов, видимо, являются синовиальная оболочка и субхондральный слой кости.

Характерной жалобой пациентов является ретропателлярная крепитация, называемая ими «хрустом в суставе». Прямой зависимости между интенсивностью крепитации и степенью поражения хряща не установлено.

Около половины пациентов предъявляют жалобы на чувство неустойчивости в коленном суставе. В зарубежных публикациях этот симптом описан под названием «givingway».

Довольно частой типичной жалобой при поражении бедренно-надколенникового сустава являются псевдоблокады или «мягкие» блокады коленного сустава. В отличие от истинных блокад при повреждении менисков и внутрисуставных телах они легко устранимы и не сопровождались последующим выраженным синовитом. Около половины пациентов жалуются на периодическую припухлость сустава, слабость и судороги в мышцах бедра и голени.

Объективное обследование пациентов с поражением бедренно-надколенникового сустава выявляет болезненность в области надколенника при его придавливании к мыщелкам бедренной кости, значительно усиливающуюся в момент сокращения четырехглавой мышцы бедра. При хондромаляции надколенника и артрозе бедренно-надколенникового сустава большинство пациентов указывают на разлитую болезненность под надколенником. Болезненность под наружной фасеткой и по передненаружной поверхности коленного сустава характерна для пациентов с синдромами нарушения равновесия и латеральной гиперпрессии надколенника.

При активных и пассивных движениях в коленном суставе часто отмечается крепитация. Более чем у половины больных имеются признаки умеренного синовита, реже имеет место выпот в суставе, гипотрофия мышц бедра и голени. Характерно ограничение активного сгибания до 45-50°, пассивные сгибание и разгибание соответствуют физиологической норме.

При синдромах латеральной гиперпрессии и нарушения равновесия надколенника пальпаторное исследование позволяет определить болезненное уплотнение фиброзной капсулы снаружи от надколенника.

Все перечисленные симптомы являются неспецифическими при различных заболеваниях феморопателлярного сустава и, указывая па локализацию патологического процесса, не позволяют детализировать его характер.

При объективном обследовании можно выявить ряд симптомов, позволяющих с высокой долей вероятности установить предварительный диагноз дисплазии бедренно-надколенникового сустава:

  • увеличение угла четырехглавой мышцы бедра более 15°;

  • вальгусное отклонение голени 8° и более;

  • латеропозиция и наклон надколенника, ассиметричное его вхождение в бедренную борозду при сгибании в суставе;

  • увеличение латеральной смещаемости надколенника по сравнению с медиальной.

У пациентов с поражением феморопателлярного сустава высокоинформативным является рентгенологическое обследование.

При хондромаляции I-II стадии на рентгенограммах признаки поражения кости и хряща отсутствуют, при III-IV стадии выявляется незначительный субхондральный склероз надколенника. Неспецифическими рентгенологическими признаками хондромаляции на всех стадиях процесса можно считать затемнение верхнего заворота и ромбовидного пространства, встречающееся более чем у половины пациентов.

У пациентов с деформирующим артрозом феморопателлярного сустава более информативны рентгенограммы, выполненные в боковой и аксиальной проекциях. На боковых рентгенограммах выявляется субхондральный склероз надколенника, остеопороз, краевые костные разрастания, на аксиальных рентгенограммах – с ужение суставной щели.

Для диагностики различных минимально выраженных форм дисплазий феморопателлярного сустава используют боковые и аксиальные рентгенограммы коленного сустава.

Для оценки бедренно-надколенникового сустава боковые рентгенограммы рекомендуется выполнять в положении сгибания голени под углом 30°, по ним определяют:

  1. линию Blumensaat – межмыщелковая линия бедра, в норме должна проецироваться на нижний полюс надколенника;

  2. индекс Insall-Salvati – отношение расстояния между нижним полюсом надколенника и бугристостыо большеберцовой кости к расстоянию между верхним и нижним полюсами надколенника, в норме равен 1,02;

  3. индекс Blackburne и Peel – отношение расстояний между нижним краем суставной поверхности надколенника и большеберцовым плато к длине суставной поверхности надколенника, равен 0,80.

Рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции рекомендовано выполнять по следующей методике: пациент находится в положении сидя, под коленный сустав подкладывают специально изготовленную шину, контролируя необходимый угол сгибания в коленном суставе угломером; кассету с пленкой больной удерживает вертикально, прижимая ее к бедру на 10 см выше надколенника, а центральный луч направляют перпендикулярно кассете со стороны голени. Ранние признаки поражения феморопателлярного сочленения лучше выявляются, если аксиальную рентгенографию выполнять при сгибании голени на 20°.

Merchant и соавт. и Laurin и соавт. считают целесообразным определять следующие показатели:

  • пателлофеморальный индекс по Laurin и соавт. – соотношение медиального и латерального пателлофеморальных расстояний, равное 1,6;

  • пателлофеморальный угол по Laurin соавт. – пересечение латеральной фасетки надколенника с поперечной линией, соединяющей мыщелки бедра, в норме открытый латерально;

  • угол бедренной борозды по Merchant соавт., равный 137°±6°;

  • угол конгруэнтности по Merchant и соавт. – пересечение биссектрисы угла бедренной борозды и линии, соединяющей самую низко расположенную точку бедренной борозды с медиальным краем надколенника, равный 8°.

Завершающим этапом обследования является диагностическая артроскопия бедренно-надколенникового сустава. Она позволяет установить локализацию и степень поражения хряща надколенника и мыщелков бедренной кости, выявить анатомические варианты сочленяющихся поверхностей и оценить симметричность суставной щели феморопателлярного сустава, равномерность и плавность скольжения надколенника в бедренной борозде. Для того, чтобы выявить особенности соотношений в бедренно-надколенниковом суставе артроскоп располагают у нижнего полюса надколенника, сгибая и разгибая голень, наблюдают за симметричностью суставной щели феморопателлярного сустава, равномерностью и плавностью скольжения надколенника в бедренной борозде. Асимметрия суставной щели за счет ее сужения в наружной части и неравномерное вхождение в бедренную борозду надколенника свидетельствуют о синдроме латеральной гиперпрессии, артрозе бедренно-надколенникового сустава, синдроме нарушения равновесия феморопателлярного сустава.

Лечение

Выбор адекватного метода лечения поражений бедренно-надколенникового сустава возможен только на основании точно установленного клинического диагноза.

Неоперативное лечение хондромаляции надколенника включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, ФТЛ и ЛФК.

При неэффективности неоперативного показано оперативное лечение. Правильно и своевременно выполненная операция приводит к купированию болевого синдрома и полному функциональному восстановлению сустава, тогда как неоправданно длительное неоперативное лечение или неадекватное оперативное вмешательство способствует быстрому развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава.

Неоперативное лечение показано пациентам при I-II степени хондромаляции надколенника. Оно идентично лечению повреждений хряща других локализаций и подробно изложено в соответствующем разделе. При неэффективности неоперативной терапии ставят показания к артроскопии, во время которой уточняют диагноз и выполняют необходимые вмешательства.

Раннее оперативное лечение показано больным, у которых на основании данных клинико-рентгенологического обследования диагностированы следующие изменения коленного сустава:

  1. различные формы дисплазий бедренно-надколенникового сустава – операция направлена на коррекцию нарушенных соотношений в суставе для предотвращения его деструкции;

  2. деформирующий артроз бедренно-надколениикового сустава – хирургическое вмешательство препятствует дальнейшему прогрессированию деформирующего артроза как феморопателлярного, так и феморотибиального сустава;

  3. рассекающий остеохондрит и остеохондральный перелом надколенника.

Выявленные при артроскопии локальные повреждения хряща бедренно-надколенникового сустава требуют таких же хирургических манипуляций, как и повреждения хряща другой локализации.

Если на основании данных клинико-рентгенологического обследования устанавливается диагноз дисплазии бедренно-надколенникового сустава, то вмешательство на суставном хряще дополняется операцией латерального релиза, проксимальной или дистальной коррекции разгибательного аппарата. Целью операции является восстановление нормальной биомеханики бедренно-надколенникового сустава и устранение выявленных повреждений хряща.

Стойкие фронтальные боли на фоне изолированного дегенеративно-дистрофического поражения бедренно-надколенникового сустава являются показанием к раннему оперативному лечению. Для декомпрессии феморопателлярного сустава Maquet предложил выполнять вентрализацию бугристости большеберцовой кости, перемещая ее вместе с гребнем на 2-2,5 см вперед, что позволяет снизить внутрисуставное давление в два раза. Клинический опыт показал как высокую эффективность данной операции, позволяющей добиться положительных результатов у 80-95% больных, так и значительное число осложнений, проявляющихся в некрозе раны кожи, переломах бугристости и гребня большеберцовой кости, неудовлетворительных косметических результатах.

Снизить количество послеоперационных осложнений и на треть уменьшить внутрисуставное давление позволяет операция Bandi – вентрализация надколенника путем перемещения бугристости большеберцовой кости вперед на 1 см. Экспериментальные работы Ferguson и соавт. доказали достаточность смещения кпереди бугристости на 1,25 см, что приводит к снижению давления на 83,5% и сокращению количества осложнений, они же доказали, что дальнейшей увеличение вентрализации приводит к ротации надколенника и увеличению давления на его верхний полюс.

  • Нейтрализация бугристости большеберцовой кости.

После эндоскопической оценки состояния всех внутрисуставных структур под контролем артроскопа выполняют резекцию пораженного хряща, рассверливание склерозированной субхондральной кости, создавая в ней 3-5 каналов до губчатой кости. Артроскопический этап операции завершают обильным промыванием сустава. Повторно обрабатывают операционное поле, производят фигурный разрез кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности коленного сустава от середины надколенника, огибая бугристость большеберцовой кости и переходя на передневнутреннюю поверхность голени до границы ее верхней и средней третей. В качестве альтернативы можно использовать внутренний парапателлярный доступ. Связку надколенника мобилизуют с обеих сторон от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости, а также сзади от жирового тела. При выраженном подвывихе надколенника наружу выполняют латеральное расщепление фиброзной капсулы сустава. Выделив бугристость и гребень большеберцовой кости на протяжении 8-12 см, сверлом диаметром 2-2,5 мм рассверливают 5-7 отверстий в поперечном направлении к оси кости во фронтальной плоскости, отступив 8-10 мм кзади от края гребня. Остеотомом или осциллирующей пилой соединяют эти отверстия, формируя тем самым отщеп бугристости и гребня большеберцовой кости шириной около 2,5 см, на протяжении 8 12 см. Сформированный осторожно приподнимают в проксимальном конце на 1,25-1,5 см, оставляя дистальное прикрепление интактным. Для предотвращения потери величины вентрализации под отщеп помещают аутотрансплантат из подвздошного гребня или аллотрансплантат, который прочно удерживается за счет плотного прижатия отщепленным костным лоскутом. При недостаточной стабильности или переломе дистального прикрепления отщепа бугристость и трансплантат могут быть дополнительно фиксированы двумя стягивающими спонгиозными винтами с частичной нарезкой.

Вместо аутотрансплантата можно использовать конструкцию из никелида титана в форме гребенки. В охлажденном состоянии ее уплощают и подводят под отщеп, нагреваясь, имплантат приподнимает бугристость на 18-20 мм, образовавшийся диастаз заполняют кусочками костного аллотрансплантата.

При наружном подвывихе надколенника остеотомию бугристости выполняют не перпендикулярно к длинной оси большеберцовой кости, а косо, с тем, чтобы при сдвигании костного отщепа произошло его смещение кпереди и кнутри. Это обеспечивает рецентрацию надколенника в бедренно-надколенниковой борозде и увеличивает площадь контакта суставной поверхности надколенника, в основном за счет его медиальной фасетки, с мыщелками бедренной кости, способствуя достижению равномерного распределения механических нагрузок.

Рану дренируют одним или двумя активными дренажами из дополнительных небольших разрезов. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы.

Послеоперационное ведение

Первую перевязку производят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24-48 ч, иммобилизацию конечности сохраняют до снятия швов с кожи на 12-14-е сутки. После удаления дренажей показаны изометрические упражнения для четырехглавой мышц бедра, икроножных мышц, подъемы прямой ноги вверх. Вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешают сразу же после удаления дренажей, дозированную нагрузку рекомендуют начинать через 2-3 нед., полную – через 1 мес. после операции.

Для лечения деформирующего артроза феморопателлярного сустава на поздней стадии ряд авторов предлагают выполнять пателлэктомию, приводящую к положительным результатам у 75-90% пациентов. West и Bentley значительно расширяют показания к этой операции и рекомендуют выполнять ее даже при хондромаляции надколенника.

Экспериментальные исследования Käufer продемонстрировали существенную роль надколенника в достижении полного разгибания в коленном суставе и необходимость увеличения после патэлэктомии усилия, развиваемого разгибателями, на 15-30%.

Важность функции, а также часто наблюдаемая в послеоперационном периоде массивная оесификация сухожилия четырехглавой мышцы бедра и прогрессирование гонартроза, привели к преобладанию в последние годы мнения о необходимости сохранять надколенник и выполнять пателлэктомию при крайней степени ревматоидной, дегенеративно-дистрофической или травматической деструкции феморопателлярного сустава.

Для сохранения надколенника и замещения пораженной суставной поверхности были разработаны его анатомические и купольные эндопротезы.

Накопленный клинический опыт показал прогрессивное ухудшение результатов таких операций в отдаленном периоде в связи с развитием дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава.

Тотальное эндопротезирование феморопателлярного сустава у молодых пациентов также приводит к быстрому развитию и прогрессированию гонартроза, хотя Arciero и Thomey указывают на более благоприятные исходы у пожилых больных. Ackroyd и Newman сообщают, что 2-летняя выживаемость тотального эндопротеза бодренно-надколенникового сустава «Avon» составляет 96%, что превосходит показатели использовавшейся ранее конструкции «Lubinus».

doctoroff.ru

Хондромаляция надколенника – патология коленного сустава

Хондромаляция надколенника — это патология хряща коленного сустава. Больной надколенник может существенно ухудшить качество жизни человека. Анатомия коленного сустава связана с этим заболеванием следующим образом.

Коленная чашечка, или надколенник — это достаточно мелкий элемент коленного сустава, анатомия которого представлена сесамовидной костью, расположенной спереди и сверху от сустава колена, над уровнем мыщелка бедренной кости. Надколенник, несмотря на свои размеры, играет важнейшую роль в функциях колена. Анатомия надколенника предусматривает такие его функции, как:

  • защита связок и других элементов коленного сустава от травмы;
  • обеспечение необходимой силой для сгибания четырехглавой мышцы бедра.

При сильных ушибах колена могут наблюдаться перелом, подвывих или вывих надколенника. У спортивных людей довольно часто встречается привычный вывих надколенника.

Хондромаляция надколенника является частым заболеванием, при котором происходит разрушение хряща задней поверхности надколенника

Причинами этого явления могут быть:

  1. Врожденная слабость структуры связки, малая сила мышцы, плохо зафиксированный надколенник.
  2. Особая анатомия коленного сустава (дисплазия), высокое расположение надколенника.
  3. Острый вывих надколенника, после которого связка не была восстановлена, либо длительная и постоянная травматизация, что приводит к разрушению структур тканей.

Повреждение хрящевой ткани суставной поверхности надколенника носит название хондромаляция надколенника. Патологический процесс может распространяться и на другие элементы бедренно-надколенникового сочленения, в этом случае говорят об артрозе. В обоих случаях неизменным симптомом остается боль.

У подростков довольно часто встречается остеохондропатия надколенника. Данное заболевание характеризуется сильной болью и хромотой, а на рентгенограмме определяются симптомы деформирующего артроза и краевых остеофитов (асептический некроз). Это может напоминать перелом надколенника.

Хондромаляция надколенника может развиваться в качестве последствия после травматических повреждений, особенно если часто имеет место перелом надколенника либо его вывих. Важное место как фактор риска занимает латеропозиция надколенника. При развитии заболевания надколенник с локальными разволокненными участками, отслойкой и размягчением хряща становится уязвим для все более обширного поражения с дефектами и плотными участками субхондральной области.

Клинические проявления заболевания

Хондромаляция как диагноз устанавливается, если наблюдаются такие симптомы:

  • Боль в коленном суставе (передний отдел) при беге, подъеме по лестнице, приседаниях.
  • Крепитация (хруст при движении или надавливании) в сочетании с выпотом жидкости в полость коленного сустава, что требует исключения такого диагноза, как перелом надколенника.
  • Слабость либо атрофические изменения в структуре четырехглавой мышцы бедра.
  • Болевые симптомы при щелевом сужении в бедренно-надколенниковом сочленении во время двигательной активности в суставе колена.

Хондромаляция может развиваться на фоне таких причин:

  1. быстрое увеличение объема физических нагрузок на надколенник;
  2. неудобная обувь, а также обувь со слишком тонкой подошвой;
  3. перелом в области коленного сустава;
  4. перегрузка сустава колена, имеющая хронический характер;
  5. плоскостопие и гиперпронация (наклон вовнутрь) стоп;
  6. тендинит.

Диагностика патологии

Наиболее часто используемый травматологами и доступный больным метод диагностики — рентген, к сожалению, является неинформативным, так как хондромаляция на нем не видна. На рентгенограмме возможно определить лишь симптомы артроза либо вывих надколенника. Для установления более точного диагноза используют КТ, МРТ и УЗИ.

Гораздо информативнее такой метод диагностики данного диагноза, как артроскопия. С её помощью возможна оценка всех составляющих компонентов коленного сустава и степени поражения. Еще одним из современных информативных методов является компьютерный анализ походки больного, что позволяет проанализировать причины появления проблем.

На основании результатов артроскопического исследования определяют степени поражения надколенника (1, 2, 3 и 4) по системе Аутербриджа. Наиболее тяжелыми являются 3 и 4, наиболее легкими и поддающимися лечению — 1 и 2 степени. В зависимости от формы, локализации, глубины и размеров дефекта различают следующие степени:

  1. имеют место мягкие участки утолщения, возможно, вздутия;
  2. характеризуется дефектами диаметром до 1 см;
  3. представляется глубокими щелями диаметром больше 1 см, достигающих кости;
  4. наблюдаются участки обнаженной субхондральной кости.

Самые распространенные — это поражения 2 и 3 степени. Связано это с тем, что люди не спешат обращаться за медицинской помощью, если появляются небольшие проблемы. А вот уже при 2 или 3 степени становится тяжело выполнять привычные действия.

Хондромаляция надколенника чаще всего возникает вследствие травмы или деформации нижних конечностей

Хондромаляция подтверждается при исключении таких диагнозов повреждения надколенника, как:

  • разрыв мениска,
  • бурсит,
  • деформирующий остеоартроз,
  • тендинит.

Тендинит — это развитие воспалительного процесса в сухожилиях, чаще всего в местах их крепления к кости, но не исключено и распространение патологии до самой мышцы. Тендиноз надколенника («колено прыгуна», тендинит или тендинопатия) — это воспаление одноименной связки. Она представляет собой сухожилие четырехглавой мышцы бедра, а прикрепляется на большеберцовой кости спереди.

Развиваться тендинит может:

  1. на фоне Х-образного или О-образного искривления ног;
  2. при патологическом расположении надколенника;
  3. при плоскостопии;
  4. в результате неправильного выполнения упражнения с переразгибанием сустава колена;
  5. если имеется простой или привычный вывих надколенника.

Важная роль отводится и возрастным изменениям в сухожилиях, когда тендинит все более вероятен. Если имеется поврежденный надколенник, то важно правильно провести дифференциальную диагностику, от которой будет зависеть лечение. Так, перелом надколенника требует немедленной иммобилизации сустава, вывих надколенника —вправления, тендинит — противовоспалительных мероприятий.

Лечебные мероприятия и профилактика

Комплекс мероприятий для ликвидации такого заболевания, как хондромаляция определяется в зависимости от степени поражения (часто 2 или 3). Лечение больных с таким диагнозом  должно иметь комплексный характер. В него включаются:

  • отдых;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • комфортнаяобувь;
  • физиологический тренировочный режим.

Возвращение к тренировкам возможно лишь в случае, если симптомы заболевания не проявляются при физических нагрузках на коленные суставы. В целом, занятия физкультурой, как и все лечение, должны контролироваться физиотерапевтом либо спортивным тренером, которые при необходимости смогут откорректировать упражнения соответственно степени заболевания. Эффективное лечение обеспечивается также за счет укрепляющего четырехглавую мышцу упражнения. Данная мышца является главной для коленного сустава, так как именно она контролирует двигательную активность колена. Упражнения, несомненно, не должны нести чрезмерную нагрузку на больное колено или доставлять пациенту боль. В лечебных целях рекомендуются занятия:

  1. на велотренажере;
  2. плавание;
  3. с аппаратом имитации лыж бегового типа;
  4. изометрические упражнения для укрепления четырехглавой мышцы.

Для лечения этого заболевания показан прием медикаментов, ЛФК и физиотерапия

В некоторых случаях хондромаляция может требовать выполнить оперативное лечение. В таких случаях клинические проявления напоминают перелом надколенника. Этот вопрос особенно актуален в молодом возрасте при наличии продолжительных болей, так как операция может значительно облегчить проявления данной патологии. Хирургическое лечение включает такие приемы:

  • Сглаживание коленной чашечки (поверхность надколенника, обращенная внутрь).
  • Ослабление натяжения боковых бедренных мышц и уплотнение медиальной мышцы.
  • Имплантация собственной хрящевой ткани.

Хондромаляция не возникнет, если придерживаться некоторых рекомендаций. Так, необходимо выполнять упражнения для укрепления и растяжки мышц бедер и голени. Обувь лучше выбирать с ортопедическими вставками для коррекции походки и осанки.

artrit-artroz.com

Хондромаляция надколенника

Хондромаляция надколенника — это заболевание, при котором происходит разрушение хряща задней (суставной) поверхности надколенника. Разрушение хряща может быть разной степени выраженности: от очагов незначительного размягчения до образования сквозных дефектов хряща до самой кости.

Хондромаляция надколенника так же известна под названиями:

  • «колено бегуна» в связи с тем, что это частый диагноз в среде профессиональных спортсменов,
  • артроз бедренно-надколенникового сочленения или пателло-феморальный артроз, в связи с тем, что часто процесс, начавшись в хряще надколенника, распространяется на суставной хрящ мыщелков бедра;
  • пателло-феморальный или бедренно-надколенниковый болевой синдром, по месту локализации боли.

Термин хондропатия коленного сустава тоже часто используется для обозначения хондромаляции надколенника. Но это обозначение неверно, так как хондропатия — это заболевание, возникающее в хрящевых зонах роста кости в результате нарушения кровообращения этих зон. Хрящ надколенника же повреждается в результате неадекватной нагрузки на него в силу чрезмерных нагрузок или анатомических особенностей прикрепления связок и сухожилий нижней конечности.

Причины заболевания

Хондромаляция коленного сустава развивается в результате возрастания трения надколенника о бедренную кость при движении в коленном суставе.

К этому может привести:

  1. Хроническая перегрузка коленного сустава при занятиях спортом. Перегрузка может быть вызвана как самими упражнениями, так и условиями их выполнения. Например, бег по асфальту, бег и занятия в зале в плохо подобранной обуви, или в обуви, которая для занятий спортом не предназначена. Бег по пересеченной местности. Бег в гору или с горы.
  2. Врожденная или приобретенная деформация нижних конечностей, при которой увеличивается угол между осями бедренной и большеберцовой костей.
  3. Особенности развития надколенника или поверхности бедренной кости, с которой он соприкасается, что приводит к нестабильности надколенника и привычным его вывихам.
  4. Недостаточная эластичность мышц задней поверхности бедра и ахиллова сухожилия, слабость мышц передней поверхности бедра, которые в норме стабилизируют коленный сустав.
  5. Неправильная техника выполнения упражнений, бега.

Первый и наиболее выраженный симптом — боль в области надколенника при беге, приседаниях, подъеме по лестнице. Болезненность в области коленного сустава может появиться при длительном сидении с согнутыми ногами или при переносе веса на больную ногу. При движениях в коленном суставе может быть слышен треск или пощелкивания. Движения в коленном суставе могут быть незначительно или значительно ограничены из-за болей и повреждения хряща нижней поверхности надколенника.

При значительном поражении хряща, может развиться синовит (воспаление) коленного сустава, который проявляется отеком сустава, его покраснением и усилением болей.

Диагностика болезни

Изменения, характерные для хондроматоза коленного сустава, невозможно увидеть на рентгенограмме, так как изменения происходят в хряще, а хрящ на рентгенограмме не виден. В некоторых случаях отмечаются признаки артроза или подвывих надколенника, но этих данный не достаточно, чтобы установить точный диагноз. Для этого лучше подходят КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) и УЗИ.

Эталонный метод диагностики — артроскопия, которая позволяет оценить состояние всех элементов коленного сустава.

Для установления причины, спровоцировавшей повреждение хряща надколенника, также используют компьютерный анализ походки, который позволяет оценить правильность техники шага и устранить нарушения в биомеханике стопы и ноги в целом в движении. Например, устранить привычку избыточно подворачивать стопу при ходьбе.

Лечение хондромаляции коленного сустава

В первую очередь во время лечения хондромаляции коленного сустава необходимо изменить режим тренировок:

  • заменить бег на плавание или езду на велосипеде;
  • снизить кратность тренировок, увеличить перерывы между тренировками;
  • использовать спортивную обувь и тренироваться на специальном покрытии;
  • использовать супинаторы, бандажи на коленный сустав или ортопедические аппараты, которые позволяют удерживать коленный сустав и надколенник в правильном положении при движении.

Обязательной частью лечения является лечебная физкультура, которая направлена на растяжение мышц задней поверхности бедра, укрепление мышц ягодиц и передней поверхности бедра, что приводит к стабилизации коленного сустава и надколенника. Для снятия болей применяют курсы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Если перечисленные методы консервативного лечения результатов не дали и прогрессирование заболевания продолжается, то переходят к оперативному лечению. В настоящее время разработан целый ряд операций, каждая из которых устраняет конкретную причину развития хондромаляции надколенника.

Большинство этих операций направлено на восстановление правильного анатомического положения надколенника по отношению к бедренной кости, часть их них позволяет создать условия для восстановления хряща на внутренней поверхности надколенника.

После операции больной проходит период реабилитации, цель которого — вернуть больного на тот уровень физической активности, на котором больной был до болезни. Для этого проводят курсы лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения для восстановления нормальной амплитуды движений в суставе, силы и эластичности мышц, и выработки правильной техники шага, бега и других упражнений, при выполнении которых задействован коленный сустав.

В течение жизни пациенту необходимо следить, чтобы ходьба, бег и другая физическая активность не вызывали у него боли, ограничения подвижности сустава, отека и скопления жидкости в суставной полости.

Дополнительная информация

Внимание! Материал предназначен исключительно для ознакомления. Любое лечение следует проводить по назначению врача.

bolsustav.ru

КСС. Остеоартроз (остеоартрит) | Портал радиологов

В.Н.Дроздов

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. – проф. Л.Б.Лазебник) МГМСУ

Остеоартроз (ОА) является одним из самых распространенных суставных заболеваний. Частота заболеваний нарастает с возрастом, если у лиц старше 50 лет ОА диагностируется в 27,5% случаев, то после 70 лет остеоартроз встречается у 97%, по данным клинического и рентгенологического обследования. Заболевание часто является причиной нетрудоспособности и инвалидизации, и затраты на лечение этих больных постоянно возрастают.

Классификация остеоартроза

ОА принято разделять на первичный (генуинный, идиопатический) и вторичный.Под первичным артрозом понимают такое развитие заболевания, когда изменения происходят на неизмененном, здоровом суставе под влиянием функциональной перегрузки. Вторичный артроз – это дегенеративное изменение суставов, уже подвергшихся воздействию различных патогенетических факторов (травма, метаболическое или эндокринное воздействие, воспаление). В настоящее время, с появлением различных методов диагностики и совершенствования методов обследования больного, все чаще при артрозах выявляются причины, переводящие заболевание в разряд вторичных.

Этиологические факторыЭтиология ОА неизвестна, но клинические и клинико-эпидемиологические исследования позволяют выделить ряд этиологических факторов, тесно связанных с ОА. Бесспорно, такими этиологическими факторами являются: наследственная предрасположенность, механические повреждения, физиологическая перегрузка, нарушения обмена и кровообращения, эндокринный дисбаланс, нарушение питания хряща, возрастная инволюция хряща, пожилой возраст, избыточная масса тела, нарушение развития или приобретенные заболевания суставов и костей, профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой.

Инволютивный (старческий, возрастной) артрозС возрастом у большинства людей развиваются клинические и морфологические признаки артроза. Клинически это проявляется хрустом в суставах, болями при длительной нагрузке на сустав, как правило, не отмечаются признаки синовита. Эти симптомы обычно не приводят к снижению качества жизни больных. Морфологически у лиц пожилого возраста отмечаются: 1) фибрилляция; 2) уменьшение или асимметричное увеличение толщины хряща; 3) появление горизонтальных щелей на границе некальцифицированных и кальцифицированных слоев; 4) образование конгофильных масс на наружной поверхности хряща. С возрастом нарастает дегенерация, некроз и дезинтеграция хондроцитов, отмечается достоверное снижение числа хондроцитов в лакунах. В возрасте старше 60 лет число хондроцитов прогрессивно уменьшается, увеличивается число пустых лакун. В основном эти изменения наблюдались в поверхностных зонах хряща, в глубоких зонах хряща достоверных возрастных изменений не наблюдалось. Биохимические проявления естественного старения хряща заключались в уменьшении содержания воды, хондроитинсульфата (особенно хондроитин-4-сульфата), размеров макромолекул протеингликанов и возрастании содержания кератинсульфата. Протеингликаны при старении теряют свойства образовывать из макромолекул агрегаты, что объясняется нарушением взаимодействия стержневого белка протеингликанов и гиалуроновой кислоты. С возрастом также уменьшается содержание коллагена.Возрастные дистрофические изменения суставного хряща развиваются чрезвычайно медленно и не сопровождаются выраженными изменениями окружающих тканей (синовиальной оболочки и субхондральной кости), тогда как с возрастными изменениями при ОА наступает раннее и быстрое изменение хряща, сочетающееся с дегенеративным изменением суставных поверхностей эпифизов и синовиально-капсульного аппарата. Эти особенности в совокупности с клиническими проявлениями ОА позволяют разделить старческий артроз и ОА. Но, безусловно, структурные и обменные изменения хрящевой ткани при старении не могут не отразиться на его биохимической полноценности, и возрастные изменения суставов являются стартовой площадкой для развития ОА.Наследственная предрасположенность. Роль наследственного фактора в происхождении ОА дискутируется. Безусловно, наследственный фактор играет роль в возникновении двух типов артроза: первичного генерализованного остеоартроза (болезнь Келлгрена) и узелковой формы полиостеоартроза. В настоящее время выявлены наследственные нарушения в синтезе коллагена П (синдром Стилкера), взаимосвязь развития артроза и гетерогенность по гену коллагена П (COL2A1).Физиологическая и механическая перегрузка. Как этиологический фактор ОА различают механическую перегрузку, обусловленную абсолютной перегрузкой здорового хряща (профессиональная, бытовая, спортивная, нарушение статики), и физиологическую относительную перегрузку, при которой происходит изменение структуры и трофики хряща и он перестает справляться с обычной физиологической нагрузкой. Провести такое разделение в клинической практике очень сложно, так как часто эти факторы сочетаются и трудно определить, какой из них сыграл ведущую роль. Другой важной причиной, ведущей к перегрузке хряща, является неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща, когда основная нагрузка падает на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. Такое нарушение конгруэнтности отмечается при дисплазии бедра, сколиозе, кифозе, гиперлордозе, плоскостопии, гиперподвижности суставов, genu varum и valgum.

Обменные нарушения и эндокринный дисбалансРоль обменных нарушений в возникновении вторичного артроза не вызывает сомнений. При таких известных нарушениях обмена, как гемохроматоз, подагра, хондрокальциноз, одним из ведущих клинических проявлений является вторичный артроз. Течение вторичного артроза определяет степень функциональных нарушений у этих больных.Поступление гормонов к хондроцитам ограничено их диффузией через матрикс, но имеется достаточно свидетельств их влияния на метаболические процессы в хряще. Отмечена угнетающая роль глюкокортикостероидов на активность хондроцитов, ингибируется выработка коллагена и протеогликанов, тормозятся процессы гликолиза – основного пути энергетического обмена в хряще. В эксперименте отмечена стимуляция инсулином синтеза сульфатированных протеингликанов и коллагена. Отмечено неблагоприятное влияние гипогликемии на репаративные процессы в хряще.Гормон роста также оказывает стимулирующее действие на пролиферацию хрящевых клеток и продуцирование матрикса. Предполагают, что соматотропный гормон регулирует процесс синтеза стержневых белков, но с возрастом реакция хряща на соматотропный гормон ослабевает.Гормоны щитовидной железы регулируют синтез и дифференцировку хондроцитов в условиях низкого парциального давления кислорода в хряще.

Влияние половых гормонов на хрящ различно в зависимости от этапов развития хряща. В момент его роста тестостерон оказывает стимулирующее действие, а эстрогены – угнетающее действие на рост хряща. С другой стороны, ряд исследователей объясняют развитие первичного артроза в период менопаузы недостаточностью регуляторной системы синтеза и дифференциации хряща, управляемой соматотропными гормонами и их медиаторами, которая активируется эстрогенами и ингибируется глюкокортикоидами. Предпринятые попытки лечения эстрогенами артрозов у этой группы больных не дали положительного результата. Разноречивые данные о влияние гормонов на хрящ, вероятно, связаны с возможностями матрикса хряща модифицировать эффект гормонов.

Нарушения кровообращения и питания хряща. В ряде случаев нагрузка на сустав остается нормальной и на первое место выходят причины, изменяющие питание хряща, которое осуществляется со стороны синовиальной оболочки, через синовиальную жидкость и со стороны субхондральной кости. В связи с этим изменение кровообращения в этих зонах вследствие нарушения микроциркуляции при сахарном диабете или общей недостаточности кровообращения из-за сердечной недостаточности, как и фиброзно-склеротические изменения в результате предшествующих воспалительных изменений, ухудшают питание хряща и снижают его репарационные возможности.

Патогенез ОАОсновными факторами патогенеза ОА в настоящее время рассматриваются: 1) нарушение обмена хондроцитов и матрикса суставного хряща; 2) нарушение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к механическим нагрузкам; 3) иммунный механизм и воздействие цитокинов; 4) нарушение кровообращения в суставных тканях (синовиальной оболочке, субхондральной кости); 5) синовит.Целостность суставного хряща обусловлена равновесием между синтезом и разрушением его матрикса, которое поддерживается благодаря анаболическому и катоболическому процессам в хондроцитах. Большинство исследователей сходятся во мнении, что в основе дегенерации хряща лежит нарушение его метаболизма. Происходит уменьшение содержания протеингликанов за счет уменьшения синтеза хондроитинсульфата, синтезирующийся хондроитинсульфат не объединяется в агрегаты. Отмечаются нарушения синтеза коллагена и белков, связывающих протеингликан со стержневым белком и глюкуроновой кислотой. В качестве возможных причин рассматриваются нарушение секреции хондроцитами протеолитических ферментов, увеличение активности катаболинов. Определенное место в развитии дегенерации суставного хряща при ОА играют цитокины и иммунные механизмы. Большое значение в развитии ОА имеет повреждение субхондральной пластинки, в которой уже на ранних стадиях ОА обнаруживается нарушение местного кровообращения. Возникающий в ходе заболевания синовит провоцирует и поддерживает иммунные механизмы повреждения хряща. Изменения физико-химических свойств матрикса приводит к избыточной гидратации хряща и снижению его функциональной резистентности. Параллельно дистрофическому и некротическим процессам в хряще идут репаративные процессы, которые неполноценны. Неадекватные репаративные процессы осуществляются посредством метаплазии и ремодуляции субхондральной и околосуставной соединительной ткани, остеофитозу.

Клиническая картинаНачало заболевания незаметное, первые симптомы неотчетливы и обычно не служат причиной обращения больного к врачу, определить давность заболевания при опросе больного трудно. В начале появляется хруст в суставах при движении, небольшие периодические боли после длительной физической нагрузки, проходящие в покое. Основным симптомом, приводящим больного к врачу, является боль, причины и характер которой разные. Основные причины, механизмы и клинические особенности боли представлены в таблице.Выраженность болевого синдрома не имеет взаимосвязи с рентгенологической стадией артроза, его длительностью. Но по выраженности болевого синдрома врач и больной оценивают результат лечения.По мере прогрессирования заболевания небольшая крепитация переходит в грубый хруст, появляется временная тугоподвижность в суставе, мышечная утомляемость. У больных появляются ограничение объема движений за счет образования сухожильно-мышечных контрактур, остеофитоза и деформация сустава. С развитием заболевания прогрессируют деформация суставов в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развитие краевых остеофитов, разрушение хряща и кости с ремодуляцией суставных поверхностей эпифизов. Деформация появляется в основном за счет костного компонента.Экссудативные изменения в суставах, как правило, связаны со вторичным синовитом. В основе его лежат увеличение фрагментации хряща, фагоцитоз лейкоцитами хрящевых фрагментов с освобождением из лейкоцитов ферментов, стимуляция цитокинов. Помимо экссудативных изменений у больных усиливаются боли, появляется гипертермия кожи над поверхностью сустава. Очень часто синовит сопровождается явлениями тендобурсита. Реактивные синовиты и тендобурситы при ОА менее выражены по сравнению с артритами.Течение в большинстве случаев длительное, с медленным нарастанием симптомов. Постепенно усиливаются боли, тугоподвижность и деформация суставов, нарастает атрофия регионарных мышц. Артроз может привести к значительному ограничению объема движений в суставах, но полного анкилоза не происходит.

На прогрессирование артроза влияют такие факторы, как увеличенная масса тела больного, наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих питание хряща, частота и выраженность вторичных синовитов.

Клинические особенности отдельных форм ОАОА тазобедренного сустава (коксартроз). ОА тазобедренного сустава – один из наиболее распространенных вариантов болезни. ОА развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но у женщин протекает гораздо тяжелее. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины). Основными симптомами ОА являются боли механического характера в области сустава, рано присоединяется нарушение походки (прихрамывание). В ряде случаев вначале боли появляются в коленном суставе, паху, ягодице, бедре, пояснице. Болевой синдром появляется при ходьбе и стихает в покое. Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом.Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом “блокады” сустава (заклинивание при малейшем движении в суставе). При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, и возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется “утиная походка”.ОА коленного сустава (гонартроз). Коленный сустав – вторая по частоте локализация деформирующего ОА. Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях. Первые симптомы обычно появляются в 40–50 лет. Наиболее частыми этиологическими факторами развития болезни являются нарушение осанки и травматизация. Как правило, гонартроз бывает двусторонним, но больной долгое время жалуется на боли в одном суставе. Основным симптомом гонартроза является боль механического типа. Боль возникает при ходьбе, особенно по лестнице, при долгом стоянии, длительной физической нагрузке, иногда ночью. Локализация болей: в передней или внутренних частях сустава, иррадиируют в голень. У больных появляется ощущение “подкашивания ног”. Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, с течением болезни сгибание ограничивается. Больные не могут выполнить полное сгибание из-за боли, но полностью сгибание не блокируется. Уменьшение разгибания в коленных суставах ограничивается при длительном течении болезни. При пальпации отмечается болезненность, хруст. Постепенно нарастает деформация сустава за счет остеофитоза, ремоделяция поверхностей сустава и подвывих в суставе, появляется атрофия мышц. Почти у половины больных обнаруживается девиация коленного сустава (genu varum и genu valgum), за счет ослабления боковых связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях в суставе, или симптом “выдвижного ящика”. В начале заболевания чаще поражается надколенно-бедренный сустав, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице, и поколачивании по надколеннику. При присоединении поражения бедренно-большеберцового сустава появляются боли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом. При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать “блокада” сустава, связанная с появлением в суставной полости “суставной мыши”. Поражение бедренно-большеберцового сочленения может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, это наблюдается при варусной девивации.Узелковые формы артроза. Узелковыми формами артроза часто называют ОА дистальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена) и ОА проксимальных межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара). Узелки Гебердена встречаются у каждого пятого больного ОА, возникают главным образом у женщин в период менопаузы. Узелки Гебердена относятся к истинно идиопатическим формам ОА, тесно связаны с наследственностью. ОА дистальных межфаланговых суставов кисти может протекать как самостоятельное заболевание, так и в сочетание с другими формами артроза, может являться последствием травмы, часто профессиональной (машинистки, швеи), или осложнением первичного артрита.Чаще всего узелки Гебердена множественные, но в начале заболевания они появляются на I и III пальце. В период формирования узелков больные отмечают жжение, покалывание, эти симптомы исчезают после образования узелков. Узелки располагаются на тыльно-боковой поверхности суставов с каждой стороны. Размеры узелков не больше горошины, они образованы костными остеофитами и плотные на ощупь. При длительном течении заболевания узелки могут охватывать весь сустав в виде кольца. Развитие узелков приводит к деформации пальцев, изменению ногтей, отмечается умеренное ограничение подвижности в пораженных суставах, с латеральной гипермобильностью при пассивных движениях. Течение ОА дистальных межфаланговых суставов часто осложняется реактивным синовитом. Реактивный синовит сопровождается иногда появлением пузырьков со студенистым содержимым и сильными пульсирующими болями, которые уменьшаются после их вскрытия. ОА проксимальных межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара) встречается у половины больных с узелками Гебердена. Они отличаются от узелков Гебердена локализацией на боковой поверхности сустава. Развитие узелков Бушара приводит к веретенообразной деформации пальцев и ограничению объема движений. При присоединении вторичного синовита такая внешняя картина может быть спутана с ревматоидным артритом.Полиостеоартроз (артрозная болезнь). В настоящее время число больных со множественным поражением периферических суставов и позвоночника увеличивается. Первичный ОА впервые описан в 1952 г. английскими учеными J.Kellgren и R.Moore и часто называется болезнью Келлгрена. Болезнь более характерна для женщин в период менопаузы и часто имеет семейный характер. В основе полиостеоартроза лежит генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к нагрузкам и слабостью связочно-мышечного аппарата, в настоящее время выявлена тесная корреляция полиостеоартроза и генетической гетерогенности по гену коллагена П-типа (COL2A1). Полиостеоартроз часто протекает латентно, если функциональная нагрузка мала. При относительной перегрузке сустава развивается клиника полиостеоартроза. Наряду с клиническими проявлениями артроза периферических суставов появляются симптомы поражения межпозвоночных дисков и множественного поражения сухожилий в месте их прикрепления к кости. Поражение суставов обычно симметричное (двустороннее), страдают в первую очередь коленные, тазобедренные суставы, дистальные межфаланговые суставы кистей, реже поражаются голеностопные суставы и остальные суставы стопы и кистей, но рентгенологические признаки, характерные для артроза, можно обнаружить и в этих суставах.

У большинства больных одновременно развивается остеохондроз позвоночника, различные периартриты.

Инструментальные и клинико-лабораторные методы обследованияКлинико-лабораторные исследования не имеют большой диагностической ценности при ОА. В основном клинико-лабораторное обследование необходимо для дифференциальной диагностики суставного синдрома, диагностики вторичных артрозных изменений. В анализах мочи и крови не выявляется отклонений от нормы. При присоединении реактивного синовита отмечается умеренное увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В синовиальной жидкости не выявляется диагностически важных изменений.Одним из основных методов диагностики является рентгенологическое исследование.В ранней стадии артроза появляется неравномерное сужение суставной щели и уплотнение и расширение замыкающей костной пластинки эпифизов (начальный остеосклероз). Отмечается легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты). Эти изменения в первую очередь появляются в области суставных впадин.В развернутой стадии заболевания происходит дальнейшее сужение суставной щели, признаки остеосклероза выраженны. Суставные поверхности уплотняются. Появляются кистовидные просветления, расположенные субхондрально и окруженные уплотненной костной тканью. Некоторые кисты вскрываются в сторону суставной поверхности, и происходит частичное разрушение замыкающей костной пластинки. Суставные поверхности меняют форму, происходит ремоделяция, они становятся не конгруэнтными. Наблюдаются подвывих и значительные краевые костные разрастания.В поздней стадии появляются участки окостенения в капсуле сустава, резко сужается суставная щель, выявляются внутрисуставные свободные тела.

Диагноз и дифференциальный диагнозДиагноз ОА основывается на основных клинико-рентгенологических проявлениях.Выделяют следующие клинические проявления этого заболевания (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко): 1)жалобы на боли в суставах “механического типа”, появляющиеся при нагрузке на сустав (стояние, ходьба), ходьбе по лестнице, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; 2) жалобы на периодическое заклинивание сустава (симптом “блокады сустава”; 3) наличие в анамнезе механической перегрузки сустава (профессиональной, спортивной, бытовой); 4) медленное незаметное начало болезни, часто без видимой причины; 5) преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов; 6) стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей); 7) сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов (за исключением коксартроза); 8) комплекс рентгенологических признаков, характерных для остеоартроза, – сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный остеофитоз, деформация суставных поверхностей; 9) нормальные показатели анализа крови; 10) синовиальная жидкость невоспалительного характера. Синовиальная оболочка (при биопсии) фиброзного, жирового типа или неизмененная.

ОА, особенно полиостеоартроз, приходится дифференцировать от ряда других заболеваний суставов.

Механизмы возникновения, причины и клинические характеристики боли у больных ОА

Механизм или причина возникновения боли

Клиническая характеристика боли

Боли механического характера

Боли тупые, интенсивные, усиливающиеся к вечеру после дневной нагрузки

Наличие “суставной мыши”

Внезапная острая боль, вызывающая блокаду сустава

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости

Тупые непрерывные ночные боли, уменьшающиеся при ходьбе

Синовит

Стартовые боли, возникающие при первых шагах, усиливающиеся при длительной ходьбе, спуске по лестнице

Рефлекторный спазм мышц

Боли в мышцах, прикрепляющихся к суставу

Сдавление нервных окончаний и сосудов при фиброзе капсулы

Боли при движениях в суставе, связанные с растяжением капсулы

Тендобурсит

Боли при определенных движениях, связанных с сокращением данного сухожилия

Трение друг о друга пораженных хрящей

Стартовые боли

radiomed.ru


Смотрите также