Статические деформации стопы

Статические деформации стопы

Повышенная склонность стопы человека к статическим деформациям связана в первую очередь с ее расположением, удерживающим в вертикальном положении вес всего тела, а отчасти с элементами атавизма. В процессе эволюции  существенно изменилась функция стопы. Из органа хвата и опоры у приматов у человека она превратилась исключительно в орган опоры и движения, а нагрузки на нее возросли в несколько раз. Можно сказать, что и на сегодняшний день его стопа все еще находится в активной фазе перестройки и адаптации, а потому и наиболее подвержена различной степени аномалиям и деформациям.

Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, разделенных на два отдела и образующих три свода: два продольных и поперечный.

Задний отдел составляют пяточная и таранная кости, а также связывающий их подтаранный сустав. Передний отдел включает ладьевидную, три клиновидные, кубовидную и пять плюсневых костей с двумя поперечными суставами стопы (проксимальный сустав Шопара и дистальный сустав Лисфранка), пальцами и плюсне-фаланговыми суставами.

Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневая кости образуют наружный свод или латеральную колонну. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости – внутренний свод или медиальную колонну. В топографической анатомии, помимо сводов и колонн, выделяют пять лучей, соответствующих с I по V плюсневым костям и соответствующим пальцам. Центральной продольной осью и средней колонной стопы является II луч.

С точки зрения биомеханики стопа несет четыре основные функции: опорную, рессорную, толчковую и балансировочную. Наружный продольный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры и балансировки, внутренний продольный свод выражен хорошо и обеспечивает амортизирующую или рессорную функции. Толчковая функция обеспечивается поперечным сводом и пальцами.

В сохранении продольных и поперечного сводов стопы основное значение имеют форма суставных поверхностей сочленяющихся костей, мышцы, связки и подошвенный апоневроз. Они подразделяются на активный и пассивный поддерживающий аппараты. В активном аппарате, контролирующим внутренний продольный свод, ведущая роль принадлежит задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцам, в пассивном – подошвенной пяточно-ладьевидной (“рессорной”) и таранно-пяточной межкостной связкам, а также большеберцово-ладьевидной порции дельтовидной связки. Поперечный свод в первую очередь определяется степенью стабильности первого плюсне-клиновидного сустава.

Статические деформации стопы проявляются ее уплощением и проявляются снижением высоты сводов и дислокациями на уровне многочисленных суставов, являющихся ее наиболее уязвимыми местами. Они же в наибольшей степени и страдают от таких деформаций, в то же время, представляя удобные места для корригирующих и стабилизирующих хирургических вмешательств. Чаще всего страдают первый плюсне-клиновидный, Шопаров и подтаранный суставы. Однако следует учитывать, что ликвидация любого сустава, неизбежно изменяет биомеханику стопы в целом, вызывая перегрузку смежных сочленений. Наиболее значимыми для нормальной биомеханики стопы являются  голеностопный, подтаранный, таранно-ладьевидный и со второго по пятый плюсне-фаланговые суставы. Наименее значимыми – плюсне-предплюсневые и межпредплюсневые.

В зависимости от локализации основной деформации принято выделять два вида плоскостопия: продольное и поперечное. При первом первично страдает задний отдел стопы, при втором – передний. Нередко, особенно в запущенных случаях, наблюдается тотальная статическая деформация стопы в виде комбинированного продольно-поперечного плоскостопия.

Убедительная просьба: если Вам понравилась статья, то сошлитесь на нее, нажав кнопку.

narod-trauma.ru

Статические деформации стоп и связанные с ними заболевания

Продольное плоскостопие. Это деформация стопы, при которой происходит уплощение (понижение) продольного свода. Плоскостопие бывает врожденное и приобретенное. Врожденное продольное плоскостопие встречается довольно редко, в основном в сочетании с вальгусной деформацией стопы (плосковальгусная деформация), и является следствием первичных внутриутробных пороков развития тканей эмбриона. Лечение так же, как и при врожденной косолапости, проводят с первых дней жизни ребенка этапными гипсовыми повязками, редрессациями, ортопедической обувью. Приобретенное продольное  плоскостопие бывает травматическим, паралитическим и статическим. Травматическое плоскостопие развивается вследствие переломов костей стопы и голеностопного сустава или при повреждении мягких тканей, укрепляющих свод стопы. Причиной развития паралитического плоскостопия является парез или паралич мышц, поддерживающих свод стопы, вследствие перенесенного полиомиелита, спастического паралича, повреждений корешков спинного мозга, нервно-мышечных заболеваний и др. Наиболее часто встречается статическое продольное плоскостопие, т. е. плоскостопие, развивающееся вследствие перегрузок. Перегрузка наступает при значительном увеличении массы тела человека, при тяжелой физической работе с переносом тяжестей и длительным пребыванием на ногах, когда исчерпаны компенсаторные возможности организма и дополнительная нагрузка становится чрезмерной, а может происходить и при обычной нагрузке, когда стопы ослаблены в результате внутренних причин и даже обычная нагрузка становится для них чрезмерной. Приблизительно до семилетнего возраста у детей происходит естественное формирование продольного свода. При массовых обследованиях населения у большинства детей двухлетнего возраста обнаруживается продольное плоскостопие. С возрастом количество плоских стоп уменьшается и к 9 годам остается лишь у 5—7% уже как патологическая деформация. В периоды интенсивного роста костей стопы с дифференциацией их формы и структуры может наступить диспропорция между энергией роста костей и пониженной вследствие наследственно-конституциональной предрасположенности или дисплазии сопротивляемостью соединительнотканного аппарата. Это является причиной развития продольного плоскостопия. Причем деформация может достигать значительной степени выраженности с изменением формы, величины и взаиморасположения костей, с расстройствами статики и кинематики. У взрослых на фоне слабости мышечно-связочного аппарата под влиянием неблагоприятных факторов (тяжелая работа, нерациональная обувь, беременность и др.) может также развиться продольное плоскостопие, но оно уже не достигает такой тяжести, как в период роста. В старческом возрасте в связи с общими  атрофическими явлениями в организме часто происходит уплощение продольного свода. Таким образом, причины развития статического плоскостопия разнообразны и в основном зависят от состояния мышечно-связочного-костного аппарата, а также от различных внешних воздействий на него. Сложность строения костно-мышечно-суставного аппарата стопы предопределяет ее многогранные биомеханические особенности. В стопе для осуществления ее функций имеется возможность движения как отдельных костей по отношению друг к другу, так и частей стопы между собой, вокруг  поперечных, продольных и вертикальных осей вращения. В норме стопа — это единый слаженный механизм. Ослабление какого-либо одного звена или всего механизма в целом под влиянием внешних или внутренних причин приводит к развитию деформации. Поэтому плоскостопие является весьма вариабельной деформацией. Простое продольное плоскостопие развивается в результате избыточного поворота частей стопы вокруг поперечных осей, проходящих по суставам Шопара, ладьевидноклиновидному и предплюсне-плюсневому (Лисфранка). При этом происходит соответственно уплощение свода за счет переднего, заднего или обоих отделов стопы одновременно. Рис. 6.26. Рентгенограмма. Плосковальгусные стопы При изменениях во вращении частей стопы по продольной оси, проходящей через подтаранный сустав, развивается вальгусное, реже варусное отклонение заднего, переднего или обоих отделов. Нарушение вращений одновременно вокруг поперечных и продольных осей приводит к наиболее тяжелой форме статического плоскостопия — плосковальгусной стопе (рис. 6.26). Развитию этой деформации способствуют некоторые анатомо-функциональные особенности стопы. Высокое положение общего центра тяжести тела, прохождение его проекции кнутри от задней точки опоры стопы, наклонное положение таранно-пяточного сустава во фронтальной плоскости при определенных условиях (нарушение мышечного равновесия, слабость связочного аппарата, у детей избыточная нагрузка и др.) приводят к прогрессированию имеющейся в норме незначительной (до 5°) пронации пяточной кости, наклону и ротации таранной кости кнутри. Избыточное вращение частей стопы вокруг вертикальной оси, проходящей через суставы Лисфранка и таранно-ладьевидный, способствуют приведению или отведению среднего и переднего отделов стопы с одновременной их внутренней или наружной ротацией. Таким образом, продольное плоскостопие представлено значительным количеством вариантов от уплощения продольного свода разной степени выраженности за счет переднего, заднего или обоих отделов стопы одновременно до сочетания его с пронацией заднего отдела или всей стопы, супинацией заднего и переднего отделов, пронацией заднего и супинацией переднего отделов, а также с приведением или  отведением переднего отдела стопы. Рис. 6.27. Плантограмка. Определение состояния продольного свода.   Это очень важно знать ортопедам, занимающимся патологией стоп для правильного назначения корригирующих ортопедических стелек или обуви. Диагноз продольного плоскостопия основывается на клиническом обследовании и данных подометрии, плантографии и рентгенометрии. В зависимости от тяжести деформации различают три степени продольного плоскостопия. При клиническом обследовании выясняют жалобы больных, определяют форму стопы, вид и характер деформации, состояние кожных покровов и периферическую пульсацию, подвижность в суставах, исследуют вышележащие отделы нижних конечностей, особенности статики и ходьбы больного. Методом подометрии с помощью скользящего циркуля определяют высоту костного свода стопы — расстояние от плоскости опоры до нижнего края бугристости ладьевидной кости. Каждая половозрастная группа в зависимости от длины стопы, экологических факторов и времени обследования имеет свою высоту свода. Поэтому метод подометрии с применением оценочных таблиц может использоваться при динамическом наблюдении за развитием свода у детей, при массовых обмерах стоп и при назначении ортопедических стелек. Определить изменение величины опорной поверхности стопы можно с помощью плантограммы. На деревянную рамку натягивают полиэтиленовую пленку и кусок любой материи, смоченный штемпельной краской. На пол кладут л ист бумаги, а сверху рамку пленкой вверх. Больной становится обеими ногами на пленку, и контур его стоп обводится карандашом. Между I I I и IV пальцами ставится точка. При этом на бумаге остается отпечаток подошвенной поверхности стопы. Соединив точку между III и IV пальцами с центром пятки, мы как бы отсекаем грузовой свод от рессорного. В норме закрашенная часть продольного свода должна доходить до этой линии. По внутреннему краю отпечатка проводят касательную, от середины которой через подсводное пространство восстанавливают  перпендикуляр до линии, разделяющей грузовой и рессорный своды. Отрезок между двумя линиями делят на три части. При продольном плоскостопии I степени закрашенная часть плантограммы распространяется на ‘/з подсводного пространства, при II степени — на 2/з, а при III степени — занимает все подсводнов пространство (рис. 6.27). Продольное плоскостопие определяют и по боковой рентгенограмме, произведенной в положении стоя, по уровню наклона пяточной кости к площади опоры. Для этого проводят касательную к нижней поверхности пяточной кости и линию, соединяющую точку опоры бугра пяточной кости с точкой опоры над головкой I плюсневой кости. В норме угол, образованный этими линиями, не меньше 16°, при I степени плоскостопия — 15—11°, при II — 10—6°, при III — менее 5°. О состоянии продольного свода можно судить и по углу, образованному линией, касательной к нижней поверхности пяточной кости, и линией, касательной к нижнему краю I плюсневой кости. В норме он равен 125—130°, при I степени плоскостопия он увеличивается до 140°, при II степени — до 160°, при III степени — более 160°. К ранним симптомам продольного плоскостопия относится утомляемость нижних конечностей, периодические боли в области продольного свода, в голенях при ходьбе и к концу дня. Опускание продольного свода происходит главным образом при нагрузке. С увеличением степени плоскостопия боли усиливаются, носят постоянный характер. Появляются боли в вышележащих отделах нижних конечностей и даже в пояснице, походка теряет эластичность, плавность. Ограничиваются движения в суставах стопы и голеностопном суставе. Стопа может принимать вальгусное положение, пятка становится округлой формы, распластывается, ладьевидная кость выступает кнутри. Возможна отечность стоп и голеностопных суставов. Подбор обуви затруднен. В последующем болевой синдром увеличивается за счет развивающегося деформирующего артроза суставов стоп. Опорная поверхность стопы увеличивается с увеличением степени плоскостопия, что отчетливо определяется клинически и на плантограмме. Деформация может быть фиксированной и нефиксированной. Следует отметить, что в некоторых случаях, когда компенсаторные нгаможности организма достаточно высоки, продольное плоскостопие развивается медленно, перестройка функций стоп идет постепенно и, несмотря на значительно выраженную деформацию, жалоб на боли пациенты не предъявляют. Однако в любой момент может произойти срыв компенсации. Лечение продольного плоскостопия в основном консервативное. Оно зависит от причины деформации, степени ее выраженности и клинических проявлений. Рассчитывать на устранение деформации i помощью консервативного лечения не приходится. Лечение должно быть направлено на снятие болевого синдрома и профилактику прегрессирования деформации. С этой целью применяют ежедневные теплые ножные ванночки, массаж и лечебную гимнастику по определенной методике и системе, способствующие укреплению мышечно-связочного аппарата нижних конечностей и особенно той группы мышц, которые принимают активное участие в поддержании продольного свода стопы. К таким упражнениям относятся активное сгибание и супинация стопы, сгибание и разгибание пальцев, сближение носков обеих стоп, обхватывание стопами мяча, катание i калочки, подтягивание полотенца пальцами ног, ходьба на носках, на наружных краях стоп с повернутым внутрь носками, по буму и др. В связи с тем что статическое плоскостопие чаще имеется и прогрессирует у лиц, физически менее развитых или ослабленных вследствие каких-либо причин, лечебную гимнастику для нижних конечностей следует сочетать с общеукрепляющими упражнениями. ри стойких сильных болях необходимо создание покоя — наложение гипсовой повязки в корригированном положении на 2—3 нед. Затем ванночки, массаж, лечебная гимнастика. Для снятия болевого синдрома и улучшения кровообращения назначают физиотерапевтические процедуры: парафиноозокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина. Повторные курсы консервативного лечения при продольном плоскостопии предупреждают развитие деформирующего артроза суставов стоп. Особая роль при лечении продольного плоскостопия отводится назначению ортопедических стелек и ортопедической обуви. При начальной степени деформации назначают ортопедические стельки с супинатором под пятку и пронатором под передний отдел, создавая таким образом как бы «скручивание» стопы — положение, при котором мышцы подвергаются меньшим растягивающим усилиям и, таким образом, находятся в более благоприятных условиях для работы. Выкладка продольного свода в ортопедической стельке применяется для разгрузки болезненных участков и коррекции деформации при нефиксированных формах продольного плоскостопия. Предпочтительнее выкладывать внутренний и наружный продольный своды, так как выкладка только внутренней подсводной части вызывает соскальзывание стопы кнаружи. Высота выкладки зависит от степени плоскостопия и возможности его коррекции. В стельки можно добавлять и другие корригирующие элементы в зависимости от вариабельности деформации. Например, при пронации заднего отдела добавляется косок-супинатор под пятку, при умеренной пронации всей стопы — утолщение по всему внутреннему краю стопы, при сочетании продольного плоскостопия с поперечным — выкладка поперечного свода и др. При фиксированных формах продольного плоскостопия в зависимости от степени фиксированности высота выкладки продольного свода снижается. При III степени продольного плоскостопия, особенно в сочетании с выраженной вальгусной деформацией, назначают ортопедическую обувь в виде ботинок со шнуровкой, с выравниванием подошвенной  поверхности пробкой, выкладкой сводов и внутренней боковой поддержкой при нефиксированной форме деформации. При фиксированной деформации обувь изготавливается по гипсовому слепку. К оперативному лечению продольного плоскостопия прибегают крайне редко, в исключительных случаях, когда имеется плосковальгусная деформация и ортопедическая обувь не приносит облегчения. У детей предлагаются различные мышечные пересадки: пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к ладьевидной кости в сочетании с тенотомией пяточного сухожилия и последующей гипсовой иммобилизацией в течение 4—5 нед. Затем назначают ванночки, массаж, лечебную гимнастику и ортопедическую обувь. При фиксированной костной форме  лосковальгусной деформации стопы возможны вмешательства на костях стопы: артродез подтаранного сустава, серповидная резекция таранной и пяточной костей позади сустава Шопара по Куслику, перемещение костного клина из ладьевидной кости в пяточно-кубовидный сустав по Пертесу, клиновидная резекция и трехсуставной артродез. Операциина костях дополняются пересадкой мышц. После гипсовой иммобилизации, продолжительность которой зависит от метода операции, предполагаются использование ортопедической обуви, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж. Оперативное лечение при статическом плоскостопии малоэффективно, так как после операций на мягких тканях деформация часто рецидивирует вследствие несостоятельности пересаженных мышц и  значительных нагрузок на стопу, а после операции на костях возникают дефор- мирующие артрозы, которые усиливают болевой синдром. У детей и подростков часто не образуются анкилозы суставов после артродеза, что приводит к рецидивам деформаций и значительно нарушает функцию стопы. Профилактику плоскостопия следует начинать с первых лет жизни ребенка. Она должна быть направлена на предупреждение развития плоскостопия или на профилактику его пгрессирования и включает динамические осмотры детей ортопедами для наблюдения за развитием свода, общеукрепляющий режим, дозированные занятия спортом, использование рациональной обуви. В комплекс утренней гимнастики необходимо включать упражнения, направленные на повышение выносливости стоп к нагрузке и укрепление мышц, принимающих активное участие в поддержании свода стопы. У взрослых, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах, следует соблюдать режим труда и отдыха, особенно вредно продолжительное стояние, отягощенное грузом. В наиболее «чувствительные фазы» в жизни человека (половое созревание, период интенсивного роста, беременность, климакс) людям, склонным к развитию плоскостопия, наряду с укрепляющей гимнастикой следует рекомендовать ношение ортопедических стелек. Поперечное плоскостопие, hallux valgus, молоткообразные пальцы. Врожденное поперечное плоскостопие, hallux valgus, до окончания роста встречается редко. Лечение его консервативное, затем решается вопрос об оперативном лечении. Приобретенное поперечное плоскостопие наиболее часто бывает статическим, реже оно встречается как элемент полой стопы, а также как следствие параличей и парезов, развившихся на почве полиомиелита, спастического паралича, травмы с повреждением периферических нервов и др. Причины развития статического поперечного плоскостопия можно условно разделить на внутренние и внешние. К внутренним причинам относятся наследственно-конституциональное предрасположение, первичная слабость мышечносвязочного аппарата, дисплазия. Особенности строения и функции переднего отдела стопы способствуют распластыванию поперечного свода. Стопа является исторически поздним образованием, сложившимся в процессе филоенеза в связи с прямохождением человека. I плюсневая кость присоединилась к остальным позже. Между ней и II плюсневой костью отсутствуют межкостные связки и межкостная мышца, имеющиеся между другими плюсневыми костями. Не участвует в удержании I плюсневой кости и поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы, которая начинается от поперечных связок головок II—V плюсневых костей и от суставных сумок второго — пятого плюснефаланговых суставов, а прикрепляется к основанию проксимальной фаланги I пальца. Поэтому I  плюсневая кость является наиболее уязвимым звеном в патогенезе поперечного плоскостопия. Отмечается также значительная вариабельность в строении переднего отдела стоп. При рентгенологическом изучении формулы плюсневой дуги наряду с наиболее частыми вариантами длины плюсневых костей (I > II > III > IV > V; II > I > III > IV > V и I — II > III > IV > V) встречаются значительно укороченные I плюсневые кости. Обнаруживаются различной величины скошенность щели первого плюснеклиновидного сустава, наличие добавочных плюсневых костей, а также их недоразвитие. Эти признаки дисплазии свидетельствуют о потенциальной недостаточности стоп, предрасполагающей к развитию статических деформаций их переднего отдела. В держании плюсневых костей от расхождения главная роль принадлежит подошвенному апоневрозу, пять отростков которого прикрепляются к головкам плюсневых костей и соединяются между собой поперечными пучками. Роль мышечной слабости в развитии поперечного плоскостопия до настоящего времени спорна, так как мышц, сближающих плюсневые кости, не существует. Однако элек- тромиографические исследования при поперечном плоскостопии указывают на первичные изменения функциональных свойств мышц стопы и голени. Таким образом, поперечное плоскостопие следует рассматривать как проявление в первую очередь недостаточности связочного аппарата на фоне функциональной слабости мышц стопы и голени. Прослеживаются наследственная предрасположенность к статическому поперечному плоскостопию, а также его семейные формы. К внешним причинам, способствующим развитию поперечного плоскостопия, относятся перегрузки, связанные с профессией и занятием спортом, с ведением домашнего хозяйства, с использованием нерациональной обуви, с общим увеличением массы тела и другими отрицательными факторами. Основным в патогенезе поперечного плоскостопия является распластывание переднего отдела. Наиболее часто оно происходит за счет медиального (варусного) отклонения I плюсневой кости, иногда в сочетании с латеральным отклонением V плюсневой кости. Встречается веерообразное расхождение всех плюсневых костей. Редким вариантом является изолированное латеральное отклонение V или IV и V плюсневых костей. Прогрессирование медиального отклонения I плюсневой кости приводит к подвывиху и вывиху сесамовидных костей. Происходит смещение латеральной сесамовидной кости в первый межплюсневый промежуток. Медиальная сесамовидная кость смещается в область наружного отдела головки I плюсневой кости. В результате действия силы тяжести тела на I плюсневую кость и реакции опоры возникает момент силы, способствующий развитию пронационной ротации I плюсневой кости. Подвывих и вывих в плюснесесамовидном сочленении, а также внутренняя ротация I плюсневой кости ведут к снижению опорной функции головки I плюсневой кости. Вопрос распределения нагрузки при стоянии и ходьбе по подошвенной поверхности переднего отдела стопы в норме и патологии долгое время оставался спорным. С помощью рентгенографических, анатомических и биомеханических исследований с применением тензометрии доказано, что у здоровых лиц все головки плюсневых костей при стоянии и ходьбе принимают участие в нагрузке. При этом головка I плюсневой кости несет около 50% всей нагрузки, остальная распределяется приблизительно поровну на головки II—V плюсневых костей. Уменьшение опорной функции головки I плюсневой кости при поперечном плоскостопии приводит к увеличению нагрузки на головки остальных плюсневых костей, причем максимально увеличивается нагрузка на II и III плюсневые кости. В результате под их головками на подошвенной поверхности образуются болезненные омозолелости, так называемые натоптыши. Рентгенологически определяется утолщение кортикального слоя диафизов II и III плюсневых костей. При чрезмерной нагрузке может наступить их патологическая перестройка (болезнь Дейчлендера). Признавая отсутствие поперечного свода на уровне головок плюсневых костей, некоторые авторы вообще отказываются от понятия «поперечное плоскостопие» и применяют термин «поперечнораслластанная стопа». Однако термин «поперечное плоскостопие» наиболее правомочен, так как включает в себя поперечную распластанность как основной компонент деформации и ее следствие: латеральное отклонение I пальца, костно-хрящевые разрастания по медиальному краю шловки I плюсневой кости, натяжение сухожилий разгибателей под кожей на тыле стопы, омозолелость кожи под пучками, молоткообразную деформацию II—III пальцев. На выступающую кнутри головку I плюсневой кости при поперечном плоскостопии оказывается давление обувью, из-за чего по ее медиальному краю появляются и постепенно увеличиваются костно-хрящевые разрастания, а над ними — часто вос- паляющаяся слизистая сумка. Отклонение I плюсневой кости медиально, ее внутренняя ротация и изменение соотношений в первом плюснесесамовидном суставе нарушают мышечное равновесие в первом плюснефаланговом суставе. Сгибатели и разгибатели I пальца, смещаясь кнаружи, начинают действовать как аддукторы и вызывают вальгусное отклонение пальца, которому не может препятствовать мышца, отводящая большой палец стопы, смещенная при этом к подошве и  действующая больше как сгибатель I пальца. Прогрессирующее приведение 1 плюсневой кости, а также увеличивающиеся костно-хрящевые разрастания по медиальной поверхности головки I плюсневой кости способствуют еще большему вальгусному отклонению I пальца.  Увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей при поперечном плоскостопии создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей II и III пальцев. Это вызывает рефлекторное сокращение соответствующих мышц. В результате наступившего мышечного дисбаланса происходит сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе, а затем разгибание его в плюс нефаланговом суставе, так называемая молоткообразная деформация пальцев. В дальнейшем может произойти подвывих или вывих пальца в плюснефаланговом суставе к тылу. При прогрессировании деформации развиваются стойкие артрогенные контрактуры молоткообразных пальцев. Приподнятые к тылу II и III пальцы уже не оказывают сопротивления вальгусному отклонению I пальца, и оно значительно увеличивается. Бывает, что увеличивающаяся вальгусная деформаия I пальца как бы вытесняет II и III пальцы и они, приобретая молоткообразную форму, накладываются на I палец. В плюснефаланговом суставе при этом происходит вывих пальца не только к тылу, но и кнутри. От давления верха обуви на тыльной поверхности молоткообразных пальцев образуются болезненные мозоли. Сухожилия разгибателей под кожей на тыле стопы натягиваются уже при начальных степенях деформации. Затем их натяжение увеличивается. Таким образом, поперечное плоскостопие является многокомпо- нентной и весьма вариабельной деформацией, склонной к прогрессированию (рис. 6.28). Различают три степени поперечного плоскостопия: слабовыраженное — I степени, умеренно выраженное — II степени, ^резко выраженное — III степени. Диагноз поперечного плоскостопия устанавливают на основании клиники и подтверждают его рентгенологическими и плантографическими исследованиями. По рентгенограмме переднего отдела стопы, произведенной в фасной проекции в нагрузке, определяют характер поперечной распластанности, углы расхождения плюсневых костей и угол отклонения I пальца латерально. Степень отклонения I пальца наружу определяют по плантограмме по углу, образованному касательными, проведенными к внутреннему контуру стопы и контуру 1 пальца. Угол отклонения I пальца, равный 20—29°, характеризует  деформацию I степени; 30—39° — II степени; 40° и более — III степени. Больные, страдающие поперечным плоскостопием, жалуются вна- чале на утомляемость нижних конечностей при стоянии и ходьбе,периодические боли в области головки I плюсневой кости и со стороны подошвы под головками средних плюсневых костей. С увеличением деформации боли при нагрузке усиливаются, становятся постоянными, беспокоят остаточные боли в покое. Больные жалуются на наличие деформации, трудности в подборе обуви, болезненные омозолелости кожи, мозоли пальцев. Поперечное плоскостопие может быть фиксированным и нефиксированным, что определяется сжатием переднего отдела стопы рукой в поперечном направлении для сближения плюсневых костей. Рис. 6.28. Поперечное плоскостопие, hallux valgus, молоткообразные пальцы. а, б — фото стоп; в — peHTi-енограммы стоп.  При нефиксированной деформации плюсневые кости легко сближаются. Степень фиксированности не зависит от степени плоскостопия. Поперечное плоскостопие !, П и III степени может сочетаться с любой степенью продольного плоскостопия, плосковальгусной и другими деформациями стоп. Консервативное лечение применяют при всех степенях поперечного плоскостопия. Понятно, что устранить деформацию с помощью консервативного лечения невозможно. Оно должно быть направлено на снятие болевого синдрома и профилактику прогрессирования деформации. Теплые ножные ванночки, лечебная гимнастика, массаж мышц стоп и голеней способствуют улучшению кровообращения, укреплению связочно-мышечного аппарата нижних конечностей, снимают болевые ощущения и усталость. При стойких сильных болях назначают физиотерапевтическое лечение (озокеритопарафи-новые аппликации, электрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона), с помощью которого не только снимается болевой синдром, но и стопы делаются более мягкими, предупреждается развитие деформирующего артроза суставов. При лечении поперечного плоскостопия используют корригирующие приспособления: резиновые манжеты, охватывающие поперечно передний отдел стопы, с валиком со стороны подошвы для разгрузки головок средних плюсневых костей, защитник на головку I плюсневой кости из латекса или поролона, П-образные прокладки из поролона для исправления и предохранения от потертостей молоткообразно деформированных пальцев, различные прокладки между I и II пальцами. При нефиксированных деформациях применяют ортопедические стельки с выкладкой поперечного и продольного сводов. При значительно выраженной деформации назначают ортопедическую обувь с выкладкой сводов и разгрузкой болезненных участков для нефиксированной формы и изготовленную по слепку обувь — для фиксированной деформации. При I степени поперечного плоскостопия показано только консервативное лечение. В случае деформации II или III степени со стойким болевым синдромом, нарушением функции стоп, прогрессированием деформации и безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение. К настоящему времени предложено около 300 способов хирургического лечения поперечного плоскостопия, hallux vaigus, молоткообразной деформации пальцев. Некоторые из них нашли достаточно широкое распространение, другие применялись только предложившими их авторами. Согласно современной точке зрения, при оперативном лечении этой сложной многокомпонентной деформации необходимо устранение по возможности всех компонентов и в первую очередь медиального отклонения I плюсневой кости. Достичь этого путем вмешательства на дистальных отделах I плюсневой кости невозможно. Поэтому удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости по методике Шеде в качестве самостоятельной операции применяться не должно, но необходимо в комплексе с другими вмешательствами. Резекция головки I плюсневой кости по методике Гюнтера—Вредена—Мейо, хотя и подкупает хирургов легкостью выполнения, коротким реабилитационным периодом и удовлетворительным ближайшим результатом, в дальнейшем способствует развитию тяжелых вторичных деформаций из-за потери  передневнутренней точки опоры стопы. Антифизиологичносгь этой операции доказана. Трапециевидная резекция головки I плюсневой кости также не устраняет ее приведения, и после операции требуется длительная иммобилизация. Вмешательства на диафизе I плюсневой кости (косая остеотомия я или перемещение клина из головки на место остеотомии основания плюсневой кости), хотя и рассчитаны на приближение I плюсневой кости ко II, но чреваты вторичными смещениями и также требуют длительной фиксации. Для устранения медиального отклонения I плюсневой кости наиболее рациональным является резекция плюснеклиновидного сустава по Альбрехту, а также предложенная Г. Н. Крамаренко остеотомия основания I плюсневой кости с сохранением наружной кортикальной пластинки и внедрением клина из аутокости на месте остеотомии основанием к тылу и кнутри. С последним в настоящее время согласно большинство ортопедов, так как при операции Альбрехта несколько укорачивается I плюсневая кость и удлиняются сроки иммобилизации. Для устранения латерального отклонения I пальца предлагаются ушивание внутреннего отдела капсулы, натяжение языкообразного лоскута из капсулы, укорачивание сухожилия мышцы, отводящей большой палец стопы, перемещение кнутри сухожилия длинного разгибателя большого пальца и др. Наиболее рациональной является операция Брандеса — резекция основания проксимальной фаланги I пальца, так как при этом полностью исключается порочная тяга мышц, способствующая развитию hallux valgus. Ранняя интенсивная разработка движений в послеоперационном периоде способствует формированию неоартроза и сохраняет функцию первого плюснефалангового сустава. Для удержания плюсневых костей в корригированном положении предложен ряд внутренних фиксаторов, как временных, так и постоянных. Предложений по оперативному лечению молоткообразной деформации пальцев также много. Прибегать к экзартикуляции деформированного пальца не следует, так как после этого увеличивается искривление других пальцев. Выбор метода операции зависит от степени деформации пальца. Резекция головки проксимальной фаланги с последующим вытяжением пальца за дистальную фалангу показана при сгибательной контрактуре проксимального межфалангового сустава. При сочетании с подвывихом пальца в плюснефаланговом суставе операция дополняется рассечением капсулы этого сустава. Вывих пальца к тылу устраняют частичной резекцией соответствующей головки плюсневой кости по длине и со  стороны подошвы из подошвенного доступа по пальцевой складке с последующим вытяжением за дистальную фалангу. Наиболее рациональным, направленным на устранение всех компонентов деформации, восстанавливающим форму и улучшающим функцию стоп, является метод Крамаренко (рис. 6.29). Она заключается в удалении костно-хрящевых разрастаний по медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резекции 1/3 основания проксимальной фаланги I пальца, поперечной поднадкостничной остеотомии основания I плюсневой кости с сохранением наружной кортикальной пластины и внедрением на месте остеотомии костного клина из резецированной части проксимальной фаланги I пальца основанием к тылу и кнутри, образовании подошвенной поперечной связки с помощью лавсановой  ленты вокруг I и V плюсневых костей и между плюсневыми костями и мягкими тканями со стороны подошвы в виде восьмерки, резекции головки проксимальной фаланги молоткообразного пальца и частичной резекции головки плюсневой кости при вывихе молоткообразного пальца к тылу. В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию гипсовым сапожком до верхней трети голени с вмонтированной проволочной шиной Белера для вытяжения молоткообразного пальца в течение 2 нед, с обязательной разработкой движений в первом плюснефаланговом суставе с 5-го дня после операции. Рис. 6.29. Реконструктивная операция по методике ЦИТО при поперечном плоскостопии, hallux valgus (схема).   Затем накладывают разрезную и укороченную гипсовую повязку еще на 2 нед. Нагрузку на ноги разрешают через 4 нед в резиновых манжетахстяжках с валиком под головками средних плюсневых костей. В  дальнейшем в течение года назначают ортопедические стельки с выкладкой сводов. При двусторонней деформации операцию производят на обеих стопах одновременно.

Продолжение: Плоская стопа

www.travmatolog.net

Статические деформации стоп

16 Марта в 18:17 7377

Выделяют пять нозологических форм указанной патологии: функциональную недостаточность, вальгусную плосковарусную и поперечно-распластанную деформаций стоп, а также костно-фиброзные разрастания в области головок I плюсневых костей. Практический интерес для широкого круга врачей имеет ранняя диагностика Патологических изменений стопы, базирующаяся на относительно простых, но объективных методах исследования. Для оценки состояния стопы и ее сводов врачи поликлиники и хирурги призывных комиссий в большинстве случаев ограничиваются осмотром и пальпацией этого органа. Между тем информативность клинического исследования значительно повышается при использовании подометрии — метода, предложенного в 1926 г. М.О.Фридландом и основанного на промерах стопы на различных уровнях. Сам автор для оценки состояния стопы большое значение придавал подометрическому индексу (отношение высоты свода стопы к ее длине, умноженное на 100), который в норме соответствует значениям от 29 До 31. При резком плоскостопии индекс ниже 25, а при резкой экскавации свода он выше 33. Важную, практическую значимость имеют установленные М.О.Фридландом признаки функциональной перегрузки стопы. К ним относится вечернее понижение подометрического индекса по сравнению с утренним более чем на 1; повышение вечерного индекса при условии, если это сопровождается болевыми реакциями, локализованными в стопе или иррадйирующими; неполное восстановление исходной утренней величины индекса после ночного отдыха. Согласно данным автора, к развитию плоскостопия склонны люди, утренний подометрический индекс которых ниже значения 29.. Таким людям противопоказана производственная деятельность, связанная с длительным пребыванием на ногах и ношением тяжестей. Достаточно полное представление об основных размерах стопы и свода дают такие подометрические параметры, как длина стопы, ширина и окружность стопы на уровне головок I и V плюсневых костей, высота костного свода, ширина пятки, угол вальгусного отклонения I пальца, угол бокового отклонения пятки. Объективизация степени выраженности патологических изменений достигается при сравнении приведенных параметров со среднестатическими величинами, полученными при обследовании большого числа лиц [Яременко ДА., 1985] (табл. 16.1, 16.2).

Таблица 16.1. Средняя высота костного свода при различных классах длины стопы

Длина стопы, мм Мужской пол Женский пол
высота свода амплитуда колебаний высота свода амплитуда колебаний
120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290

300

14±1,1 15±0,7 16±0,9 17±1,0 18±1,1 21 ±0,8 21 ±0,9 25±0,6 26±0,7 28±0,6 29±0,7 31+0,7 31±0,6 32±0,7 35+0,8 36±0,8 39±0,7 41±0,7

44±2,3

12—16 13—17 14—18 15—19 16—20 19—23 20—24 22—28 23—29 25—31 26—32 28—34 28—34 29—35 32—38 33—39 36—42 38—44

41—47

13+1,4 16±0,9 17±0,8 19±1,3 21±0,9 23±0,6 24±0,7 25±0,7 26±0,7 27±0,5 27±0,8 31±0,7 33±1,7 34±1,6 36+1,6 37±1,3 37±2,0 —

11—15 14—18 15—19 17—21 19—23 21—25 22—26 22—28 23—29 24—30 24—30 28—34 30—36 31—37 33—38 34—41 34—41 —

Таблица 16.2. Средняя высота костного свода в различные возрастные периоды

Возраст, годы Мужской пол Женский пол
высота свода амплитуда колебаний высота свода амплитуда колебаний
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20-2 9 30-3 9 40-4 9

50 и старше

16±0,9 17+0,8 19±0,9 22+0,6 23±0,7 24±0,6 27±0,5 28±0,7 29±0,7 30±0,6 31±0,7 33±0,8 34±0,8 36+1,0 37±0,8 38±0,9 39±0,9 41±1,0 41±0,7 40±0,9 40±0,8

39±1,0

14-18 15-19 17-21 20-2 4 21-2 5 22-2 6 25-2 9 25-31 26-3 2 27-3 3 28-3 4 30-3 6 31-3 7 33-3 9 34-4 0 35-41 36-4 2 38-4 4 38-4 4 37-4 3 37-4 3

36-4 2

14±0,7 17±0,6 20+0,6 22±0,6 23±0,6 25±0,7 27±0,6 27±0,7 28±0,7 28±0,9 31±0,9 32±0,7 34±0,9 35±0,8 36±0,8 36±0,7 37±0,8 37±0,9 37±0,8 36±0,7 37±0,9

36±0,7

12-16 15-19 18-22 20-2 4 21-2 5 23-2 7 25-2 9 25-29 25-31 25-31 28-3 4 29-3 5 31-37 32-38 33-38 33-39 33-3 9 34-40 34-4 0 33-4 0 34-4 0

33-39

Тяжесть патологии при вальгусной и плосковальгусной деформациях стоп определяют по рентгенограммам в профильной и задней осевой проекциях, ориентируясь на выраженность угловых отклонений [Яременко Д.А., 1985] (табл. 16.3, 16.4). На основании многолетних рентгенологических исследований стоп больных с поперечно-распластанной деформацией Д.А.Яременко разработаны параметры угловых отклонений плюсневых костей и I пальца. При I степени деформации угол между осевыми линиями I и II плюсневых костей в большинстве случаев находится в пределах нормы и составляет 8—12° , угол отклонения I пальца кнаружи может достигать 20°.

Таблица 16.3. Амплитуда колебаний угла свода при вальгусной и плосковальгусной деформациях стопы (на профильной рентгенограмме)

У больных со II степенью деформации угол между I и II плюсневыми костями выше нормы на 2—3°, угол отклонения I пальца достигает 30°. При III степени деформации угол между I и II плюсневыми костями увеличивается на 3—6°, плюснефаланговый угол достигает 40°. Деформация IV степени характеризуется увеличением указанного межплюсневого угла на 4—8°, плюснефаланговый угол при этом свыше 40°. Разрушение переднего поперечного свода стопы на рентгенограммах проявляется соскальзыванием с суставной поверхности медиальной сесамовидной косточки головки I плюсневой кости. Эти данные свидетельствуют о важной роли, которую играют сесамовидные косточки I плюснефалангового сустава в поддержании переднего поперечного свода стопы и обеспечении опорной способности передневнутреннего отдела стопы. Удаление их во время операции по поводу вальгусной деформации большого пальца ведет к выраженным функциональным нарушениям, которые трудно поддаются коррекции. По данным Н.Ю.Мительмана (1988), установлено отсутствие ротационных смещений I плюсневой кости в процессе деформирования стопы, что не совпадает с известным мнением о ее внутренней ротации. Мы рассмотрим отдельно наиболее частые последствия статических деформаций стоп, встречающиеся в клинической практике: вальгусную деформацию I пальца, молоткообразные деформации пальцев, шпору пяточной кости, вросший ноготь, патологическую функциональную перестройку костей стопы, болезнь Мортона, бурситы, гигромы, паратенониты сухожилий длинных разгибателей пальцев. Хирургия стопы Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев
  • Наборы хирургических инструментов - описание

    Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится "связующие инструменты" - т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малы...

    Хирургический инструмент
  • Общая схема расшифровки ЭКГ

    Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

    Диагностика и симптомы ССЗ
  • Поверхности зуба, зубная формула

    Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.

    Лицевой скелет и череп

medbe.ru

Статическая деформация стопы

Содержание

Среди всех видов деформации стоп большую часть составляют статические деформации. Встречаются они в разных возрастных группах, но преобладают в зрелом и пожилом возрасте и преимущественно у женщин. Чаще всего обращаются за медицинской помощью больные, которых беспокоит боль и которые вследствие деформации не могут пользоваться обувью.  К статическим деформациям относятся плоская стопа, вальгусное отклонение I пальца, молоткообразные пальцы и др.

  • Плоскостопие
  • Диагностика плоской стопы
  • Лечение плоской стопы
  • Поперечно-распластанная стопа и вальгусное отклонение І пальца
  • Лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусной деформации
  • Молоткообразные пальцы
  • Шпора пяточной кости

Плоскостопие

Среди всех видов плоскостопия (травматическая, паралитическая, пострахитичная) в 82,1% случаев встречается двусторонняя статическая плоская стопа. Полагают, что к этой патологии приводит наследственно-конституционная слабость мышц-антагонистов голени и стопы, связочного аппарата и костей. Причинами возникновения плоской стопы могут быть разные статико-динамические факторы, но в основном это физическая перегрузка стоп вследствие длительного пребывания в положении стоя (продавцы, слесари и др.), Особенно при избыточной массе тела и возрастной атрофии мышц. У молодых людей возникновению этой деформации способствуют профессиональные чрезмерные ротационные движения в суставах медиотарзального участка стоп при слабом недостаточно тренированном мышечно-связочном аппарате.

Диагностика плоской стопы

Больные жалуются на боль в стопе в конце рабочего дня, которая уменьшается после отдыха. При осмотре — стопа удлиненная, расширенная в медиотарзальном участке, несколько пронирована, а продольный ее свод опущен. Походка у больного неправильная. На внутреннюю поверхность стопы в виде бугристости выступает ладьевидная кость. На подошве видно на огрубевшем эпидермисе расширенная площадь нагрузки среднего отдела стопы. Особенно хорошо она определяется с помощью подограммы — отпечатка на бумаге окрашенной подошвы, когда больной станет лишь на эту ногу.

При пальпации определяют болевые точки, которые, как правило, локализуются в центре свода и у косточек, иногда между головками плюсневых костей. Если есть статический деформирующий артроз, можно прощупать краевые разрастания ладьевидной кости, болезненность и ограничение движений в суставах Шопара и Лисфранка. Иногда возникает неврит подошвенных нервов. Степень опущения свода стопы можно определить с помощью подометричного индекса по Фридланду. Для этого расстояние от свода стопы (в проекции ладьевидной кости) к полу в миллиметрах нужно умножить на 100 и разделить на длину стопы в миллиметрах. В норме индекс составляет 31-29. Если стопа плоская, индекс ниже, а если он не достигает 25, это указывает на значительное опущение свода.

Рентгенологически уточняют диагноз, а также определяют на рентгенограммах степень опущения свода. Для объективного определения рентгенограмму следует делать при полной нагрузке стопы в положении стоя. Существуют различные способы (Белера, Куслика, Горбунова и др.) определения углов по соотношению плюсневой и пяточной костей на профильной рентгенограмме стоны. По Горбунову, проводят две линии: одну от середины блока надпяточной кости (от ее суставной поверхности) до точки на ее опоре, вторую — от той же точки до верхней поверхности сесамовидной кости пальца. В норме — это угол, который составляет 90 °. Плоская стопа I степени, это когда угол составляет около 100 °, II — 110 °, а при полном распластании стопы — 120-125 °.

Лечение плоской стопы

В качестве профилактики, так и лечения больных с плоскостопием I-II степеней включают:

1. Использование рациональной обуви, которое следует подбирать по размеру и форме стопы. Подошва должна быть с упругим супинатором на среднем (для женщин 3-4 см) каблуке. Не позволяют носить обувь на мягкой эластичной резиновой подошве (кеды, кроссовки, резиновые сапоги и т.д.). Если отсутствует надлежащая выкладка в обуви, больным рекомендуют вкладные супинаторы, серийно выпускаемые или изготавливаемые индивидуально на протезных заводах. Супинаторами следует пользоваться постоянно, даже в домашних тапочках.

2. Укрепление мышц стопы, для чего больным проводят массаж и специальный комплекс упражнений лечебной физкультуры (рекомендуют ходить на пальцах). Летом больным рекомендуют ходить босиком по шершавой земли или гравийной поверхности (пляжи), вызывающей раздражение и рефлекторное напряжение мышц стопы. Рекомендуют фарадизацию мышц.

3. Оперативное лечение, если консервативная терапия неэффективна, боль не уменьшается и прогрессирует деформирующий артроз в суставах Шопара и Лисфранка. После соответствующей коррекции стопы этапными гипсовыми повязками-сапожками пересаживают сухожилие длинного малоберцового мышцы на внутренний край стопы, подшивая его к ладьевидной кости. Иногда проводят тенотомию и транспозицию пяточного сухожилия. При неподатливой, ригидной стопе (костная форма плоской стопы), что обусловлено артрозными изменениями между костями заплесна, выполняют операции на костях стопы. В зависимости от формы и степени деформации проводят клинообразную резекцию стопы, серповидную резекцию по методу М. И. Куслику т.д.

Если плоская стопа сочетается с вальгусным отклонением пятки, применяют подтаранную резекцию, клинообразную трансплантацию по Пертесу т.д. Операции на костях дают наибольший стойкий положительный результат. После них больным следует пользоваться ортопедической обувью.

Поперечно-распластанная стопа и вальгусное отклонение І пальца

Поперечно-распластанная стопа чаще всего бывает у женщин старше 35 лет. Причину этой патологии видели в отклонении I пальца стопы вследствие ходьбы в модельной обуви (вестиментарна теория). Однако многочисленными обследованиями людей и клиническими наблюдениями установлено, что поперечно-распластанная стопа встречается у подростков и мужчин, такой обувью не пользующихся. Не подтвердилась теория слабости мышц, которая является и достоверно доказана также при продольной плоской стопе.

В связи с тем, что плюсневые кости содержатся между собой лишь соединительнотканными структурами, поперечную распластанность связывают с недостаточностью апоневроза подошвы и связочного аппарата, обусловленная статическими факторами. Г. А. Альбрехт считал, что ключ к этой патологии находится в суставах между костями плюсны и заплесна; І плюсневая кость приводится и ротуется, V — отводится, а II-IV кости, как правило, остаются на месте. Возникает вывих сесамовидной костей в плюсна-сесамовидном суставе.

Доказано, что головки плюсневых костей, по сути, не образуют поперечного свода и не при всех распластаньях стопы образуются натоптыши в области головок II-III костей.

В результате приведения І кости большой палец смещается наружу, сопровождаясь постепенным подвывихом. Без распластания стопы не бывает вальгусного отклонения I пальца, а степень отклонения зависит от степени распластания стопы. Эта патология, как правило, двусторонняя. Больные жалуются на боль в области мозоли на подошве в проекции головок плюсневых II-III костей или обусловленной бурситом сбоку образованной экзостозы головки I плюсневой кости. При осмотре обнаруживают классическую деформацию стопы.

Лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусной деформации

Консервативное лечение рекомендуют при начальной форме деформации стопы. Больным назначают ортопедическую обувь различной конструкции или вкладыши в обувь со специальной «грушей» или валиком Зейтца, чтобы разгрузить поперечный свод. С этой целью рекомендуют также проводить поперечное бинтование дистального отдела стопы и другие средства. Больным назначают ванночки, массаж, а при бурсите —противовоспалительные средства.

Однако консервативные средства — это симптоматическая терапия, не устраняет первопричины, поэтому применяют оперативные методы лечения, которых насчитывают более ста. В клинической практике применяют не все, а лишь паллиативные и более радикальные. К паллиативным принадлежат бурсектомия и сбивание экзостозы головки I плюсневых кости (по Шаде), которые облегчают состояние больного, но не устраняют первопричины, часто возникают рецидивы.

Резекция головки по Гиттеру также дает неудовлетворительные результаты, так как меняются статикодинамические условия стопы, и возникает боль вследствие перераспределения нагрузки. Однако краевая резекция и моделирование головки (артропластика) у пожилых людей дают удовлетворительные результаты.

К патогенетически обоснованным операциям следует отнести устраняющие приведение I плюсневой кости и вальгусного отклонения I пальца стопы.

Г. М. Крамаренко (1956) предложила сшивать между собой I и V плюсневые кости в области шеек со стороны подошвы шелковыми или лавсановыми нитками или лентой. Эта операция дополнена сбиванием экзостозы и капсулопластикой с выводом I пальца в нормальное положение, что дает хорошие результаты. Недостатком является осложнение — рассасывание от пролежня кости и патологический перелом шейки.

Более эффективны остеотомии I плюсневой кости — дырчастые по К. М. Кочевой, клинообразные за Логрошино, Б. К. Бабич, которые после приведения и сращения кости не имеют тенденции к рецидивам. Как правило, остеотомию сочетают с сбиванием экзостозы и капсулопластикой.

Патогенетически обоснованной является также операция устранения подвывиха сесамовидных костей путем капсулопластики и пластического перемещения сухожилий.

Молоткообразные пальцы

Молоткообразные пальцы почти всегда сопровождают сложную деформацию стопы, а сами по себе бывают очень редко вследствие врожденной патологии. Чаще сочетаются они с поперечно-распластанной стопой и вальгусным отклонением большого пальца, при деформациях стопы вследствие детского церебрального паралича (болезни Литтля), миелодисплазии т.д. Образование молоткообразного пальца объясняют усиленным натяжением мышц-разгибателей пальца и пассивным перерастяжением сгибателей. Возникает переразгибание проксимальной фаланги пальца и максимальное сгибание средней и дистальной фаланг.

Основной причиной обращения больного к врачу является боль вследствие давления на головку проксимальной фаланги пальца нормальной обуви или вследствие вторичного деформирующего артроза.

Консервативное лечение больных с молоткообразными пальцами неэффективно.  Цель оперативного лечения — устранение перерасгибания проксимальной фаланги и сгибание в межфаланговых суставах. В доартрозной стадии и подвижных фалангах применяют трансплантацию длинного сгибателя большого пальца стопы на проксимальную фалангу.

При устойчивых контрактурах и артрозе проводят резекцию головок проксимальных фаланг или артродезирования после резекции межфалангового сустава. Иногда применяют резекцию диафиза проксимальной фаланги. Все эти операции, как правило, является дополнением хирургического лечения по поводу вальгусного отклонения I пальца. При неврогенных деформациях С. Ф. Годунов пересекал сухо жилок короткого сгибателя пальца.

Шпора пяточной кости

Шпора пяточной кости — это колючкоподибная экзостоза (остеофит), которая размещена сбоку подошвы и, как правило, клинически себя не проявляет.

Возникновение пяточной шпоры связывают с плоской стопой, хронической и острой травмой, различными инфекциями, воспалением, нейротрофическими расстройствами и т.д. Правдоподобно, что шпора — это оссифицирующий фиброзит апоневроза подошвы сухожилий в месте прикрепления их к пяточной кости. Появление боли можно объяснить сверхмерным травмированием мягких тканей участка шпоры — посттравматическим асептическим воспалением тканей. Боль при нагрузке пятки бывает очень резкой — «становится на гвоздь».

При осмотре больной держит ногу в вынужденном положении, наступает на внешний край стопы или ходит на пальцах. При пальпации определяют только точку максимальной болезненности, потому что других клинических признаков шпоры не имеет. Диагноз уточняют рентгенологически.

Консервативное лечение включает:

1) разгрузка пятки (в остром периоде — постельный режим, а затем — специальная дырчатая войлочная выкладка обуви, чтобы при нагрузке пятки не было нажима на шпору);

2) физио- и бальнеолечение (УВЧ, парафино-, озокеритотерапия, электрофорез новокаина и т.п.);

3) инъекции новокаина (2 мл 1% раствора), гидрокортизона (1 мл) с антибиотиком в больное место с интервалом 4-5 дней

4) сеансы (2-3) противовоспалительной рентгенотерапии.

Если консервативное лечение неэффективно и частые рецидивы боли, шпору удаляют.

Смотрите также: Деформация суставов, Киста яичника, Повреждение сустава (открытое), Восстановительное лечение при функциональных кишечных нарушениях, Осложнения туберкулеза: дыхательная недостаточность, легочное сердце, Прогерия (преждевременное старение), Как эффективно исцелить больные суставы, Дистрофии сетчатки (дистрофия Штаргардта, болезнь Франческетти, макулодистрофия Беста, дистрофия сетчатки Дойна), Как сказать сексуальному партнеру о своем ВИЧ-статусе?, Врожденные нарушения роста волос

medsait.ru

ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

В ней различают поперечный и продольные своды, которые способны воспринимать и смягчать толчки при ходьбе. Хорошо выраженный внутренний продольный свод образован таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод образован пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями — IV и V. Внутренний свод стопы выполняет в основном рессорную функцию, а наружный — опорную. Поперечный свод расположен на уровне головок плюсневых костей.

Наиболее распространенной деформацией стопы является плоскостопие.

Плоскостопие. Плоскостопием принято считать деформацию стопы, проявляющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего и распластыванием переднего отдела. Такая деформация сопровождается нарушением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.

Различают врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое и статическое плоскостопие.

Врожденное плоскостопие встречается редко (3 % от всех видов плоскостопия). Причиной могут быть пороки развития, амниотические перетяжки. Оно сочетается с вальгусной деформацией стопы.

Рахитическое плоскостопие развивается на фоне рахита, в результате которого снижается сопротивление костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация.

Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.

Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полиомиелита, степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.

Травматическое плоскостопие развивается в результате переломов лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны и плюсны.

Статическое плоскостопие — наиболее распространенный вид плоскостопия (более 80 % от всех видов плоскостопия). Возникает вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы.

Развитие статического плоскостопия имеет полиэтиологический характер и сложный патогенез. Предопределяющими его факторами являются:

  • особенности конституции (повышенная масса тела);
  • наследственная слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы;
  • ношение нерациональной обуви (высокий каблук, узкий носок);
  • статические перегрузки;
  • возраст.

Однако основным патогенетическим моментом в возникновении статического плоскостопия все же является слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы. При длительной, непрерывной или чрезмерной нагрузке мышцы стопы утомляются и начинают постепенно ослабевать. По мере снижения их поддерживающей функции задача сохранения сводов стопы ложится исключительно на капсульно-связочный аппарат, который в итоге перерастягивается (рис. 1). Формируется продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.

Рис. 1. Плоскостопие: а — нормальный продольный свод; б — изменение свода при плоской стопе; в — вальгусные стопы; г — плоскостопие и пронация левой стопы, д — вальгусное положение пяточных отделов стоп

Для практических целей в классификации патологических состояний стоп от чрезмерной статической нагрузки выделяют:

  • статические деформации стоп (продольное, поперечное плоскостопие и как следствие его — вальгусная деформация I пальца, молоткообразные пальцы);
  • заболевания стоп на фоне статических деформаций.

К заболеваниям стоп на фоне статических деформаций относятся:

  • деформирующий артроз суставов стопы (наиболее выраженный в I плюснефаланговом суставе);
  • патологическая функциональная перестройка плюсневых костей вследствие чрезмерной нагрузки (болезнь Дойчлендера, болезнь Келлера II);
  • периневральный фиброз (болезнь Мортона);
  • шпора пяточной кости и экзостозы других костей стопы;
  • подошвенные бурситы.

Особенности клинической картины статического плоскостопия у детей. Ранний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области сводов стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — в области внутренней лодыжки.

При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу Фридланда.

Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия являются профилактика и раннее лечение. Этому способствуют ходьба босиком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические упражнения (рис. 2).

Рис. 2. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Рис. 2 (Окончание). Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия (по П. И. Белоусову)

Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять естественный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых мышц; рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.

При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.

При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая состоит в удлинении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям следует производить не ранее 10-летнего возраста.

Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие наблюдается более чем у 20 % больных со статическим плоскостопием. Деформация проявляется снижением внутреннего продольного свода стопы. При этом происходит пронация пяточной кости, некоторое смещение кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью.

Переднюю часть стопы отводят кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изменяется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне — растягивается.

Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плоско-вальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.

Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.

Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.

Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцового нерва.

Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантография, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический методы исследования.

Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков (рис. 3, 4, а). Больному смазывают подошвенную поверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 — норма; от 1,1 до 2 — уплощение свода; больше 2 — плоскостопие.

Рис. 3. Плантограммы: а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в — II степени; г — III степени; д — комбинированное плоскостопие

Рис. 4. Определение степени плоскостопия: а — по С. Ф. Годунову — соотношение ширины нагружаемой части подошвы (Н) и ненагружаемой (НН); б — клинический метод измерения плоскостопия (в норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с углом меньше 95°, при плоскостопии — меньше 60 мм с углом больше 95°, угол у пяточной кости в норме больше 60°, при плоскостопии — меньше 60°); в — рентгенологический метод определения плоскостопия: I степень — угол свода меньше 140°, высота свода меньше 35 мм; II степень — угол 140—155°, высота меньше 25 мм; III степень — угол больше 155°, свод отсутствует, наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И. Л. Крупко)

Метод подометрии по Фридланду — это определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности пятки в миллиметрах.

Подометрический индекс по Фридланду в норме 31—29: индекс 29-27 указывает на снижение свода стопы.

Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.

Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении треугольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55-60 мм с углом 95°.

Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости (рис. 4, в), угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.

При стадии перемежающегося плоскостопия, особенно при болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.

Лечебные мероприятия при этой стадии должны в первую очередь состоять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.

Оригинал и продолжение тут

www.BabyBlog.ru


Смотрите также